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临床常见
不合理用药实例解析
背景
处方评析，是药剂科开展的对用药的适宜性和合理性进行审核，是临床药学工作中
的关键环节。处方评析工作能够改进医疗质量，提高药品临床管理和临床药物治疗水平，
促进医院的医疗管理制度优化，降低患者的医药负担。今天，咱们就分享临床上常见的
不合理用药解析。
不合理用药实例分析
一、不合理用药一
患者信息：男，54周岁
临床诊断：高血压,心房颤动,侵袭性肺曲霉病,2.华法林钠片（3mg*100片）
轻度肝功能不全（Child-PughA级）用法：口服qd(1日1次)1次3mg
注释：无3.伏立康唑片（0.2g*10片）
1.替米沙坦片（40mg*24片）用法：口服q8h(8小时1次)1次0.2g
用法：口服qd(1日1次)1次80mg
不合理用药实例分析
解析
1.剂量、用法不正确，单次处方总量不符合规定
(1)替米沙坦片剂量、用法不正确，单次处方总量不符合规定
解析：
替米沙坦单次剂量不适宜。替米沙坦用于轻、中度肝功能不全患者，每日剂量不应超过40mg。建议将处方单次给药剂量
减低至40mg。
2.伏立康唑片剂量、用法不正确，单次处方总3.有相互作用情况
量不符合规定(1)华法林钠片、伏立康唑片有相互作用情况
解析：解析：
伏立康唑给药频次不适宜。伏立康唑用于侵袭伏立康唑可增加华法林出血的风险。华法林在肝脏经CYP2C9代谢，而
性肺曲霉病，第一天应给予负荷剂量：400mg，伏立康唑是CYP2C9的抑制剂，可抑制华法林的代谢，使其血药浓度升
每12小时一次；第二天开始给予维持剂量：高，进而可能导致凝血酶原时间延长。因此当二者合用时，需严密监
200mg，每12小时一次。建议将处方中给药频测凝血酶原时间，可能需要调整华法林的剂量。
次调整为每12小时一次。
不合理用药实例分析
二、不合理用药二
患者信息：男，60周岁3.卡培他滨片（500mg*12片）
临床诊断：直肠恶性肿瘤,肾病综合征用法：pobid(1日2次)1次1500mg饭后
注释：无4.贝伐珠单抗注射液（4ml:100mg/支）
1.注射用奥沙利铂（50mg/支）用法：ivgttonce(1次)1次450mg
用法：ivgttonce(1次)1次200mg5.氯化钠注射液（500ml/袋）
2.氯化钠注射液（250ml/袋）用法：ivgttonce(1次)1次500ml
用法：ivgttonce(1次)1次250ml
不合理用药实例分析
解析
1.有用药禁忌
(1)贝伐珠单抗注射液有用药禁忌
解析：
贝伐珠单抗注射液选药有误。蛋白尿属于贝伐珠单抗注射液非常常见的不良反应，如果出现了肾病综合征，应永久性终止使
用贝伐珠单抗，处方诊断肾病综合征，建议更换药品。
2.溶媒的选择、用法用量不适宜3.贝伐珠单抗注射液溶媒的选择、用法用量不适宜
(1)注射用奥沙利铂溶媒的选择、用法用量不适宜解析：
解析：贝伐珠单抗注射液溶媒量的选择有误。根据说明书要求贝
注射用奥沙利铂溶媒不适宜。奥沙利铂与0.9%氯化钠注射液伐珠单抗最终输注浓度应该保持在1.4～16.5mg/ml之间，处
混
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