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放射性粒子近距离精准与消融治疗肿瘤

1.前言

放射治疗是肿瘤治疗三大手段之一，随着现代影像技术技术进步、人工智能的应用，放射治疗作用日益提高，尤其是立体定向放射治疗（Stereotacticbodyradiotherapy，SBRT或）和近距离治疗技术进步，在许多早期肿瘤、小肿瘤和复发难治肿瘤治疗中显示了非常好的局部控制疗效。

放射治疗包括外照射和内照射两种。外照射又称远距离照射（希腊文为Teletherapy），内照射又称近距离治疗（希腊文为Brachytherapy，BT）。近距离治疗包括：腔内（Intracavitaryirradiation）、管内（Intraluminalirradiation）、组织间（Interstitialirradiation）、术中（Intraoperationirradiation）和表面施源器照射（Surfaceapplicationirradiation）5种主要治疗模式。其中高剂量率后装近距离治疗（High-dose-rateBT，HDR-BT）和低剂量率组织间永久插植治疗（Low-dose-rateBT，LDR-BT）临床应用最为普遍。

近距离是最经典的放射治疗手段之一，具有局部剂量高、周围正常组织损伤小的优点。随着影像引导技术出现、3D打印个体化模板研发成功，近距离治疗全身治疗计划系统的应用，近距离治疗精度大幅度提升，适应症明显扩大。术前计划可以通过术中3D打印个体化模板辅助得以很好的实施，临床疗效达到消融治疗的目的。2019年王俊杰教授首次提出立体定向近距离消融（Stereotacticablationbrachytherapy，SABT）的概念，并将SABT分为两类：高剂量率-SABT和低剂量率-SABT(H-SABT和L-SABT)。HSABT是指高剂量率后装近距离消融治疗，L-SABT是指低剂量率近距离消融治疗，也就是临床常用的放射性粒子植入治疗（简称粒子植入）。SABT具有：①影像引导，精确性高；②大分割照射，疗程短；③可达到消融治疗效果；④治疗肿瘤的同时，器官功能得到保留。目前立体定向近距离消融治疗逐渐形成了独立的技术体系，未来必将在肿瘤治疗领域伴有越来越重要的作用。

2.近距离治疗技术特点

(1)影像引导

近距离治疗有100多年历史，尤其是HDR后装技术出现后，确立了其在肿瘤治疗领域中的地位。后装近距离治疗的原理是将放射源储存在容器内，通过远程控制系统控制其进出，医生和物理师确定肿瘤靶区处方剂量和靶区驻留时间后，放射源通过施源器运输到肿瘤靶区对肿瘤进行照射，照射后放射源退回到储存器内。后装近距离治疗防护非常安全，患者和医护人员不接受或很少接受射线照射。

上个世纪80年代，125I和103Pd两个放射性颗粒籽颗源研发成功，影像引导技术进步和计算机计划系统的出现，使LDR技术得到迅速发展。影像引导包括超声、CT和MRI。超声引导最早应用于前列腺癌、乳腺癌近距离治疗，其中早期前列腺癌近距离治疗疗效可与外照射、外科相媲美。影像引导技术应用于近距离治疗，远早于外照射。2002年王俊杰教授将超声和CT引导技术全面引入LDR-BT领域，大大扩展了LDR应用范畴和精度。超声引导技术主要应用于：浅表淋巴结转移癌、局部晚期胰腺癌粒子植入治疗，CT引导技术主要应用于头颈部复发癌、胸部复发肿瘤、肾上腺转移癌、盆腔和脊柱复发/转移癌粒子植入治疗。超声引导有如下优点：①经皮引导，方便快捷；②实时成像，可以避开危及器官，安全性较高；③多普勒功能，可明确血管与肿瘤的关系。

缺点：①二维成像，精度不够；②含气器官、骨结构等解剖结构干扰，应用范围受限。

CT引导优点：①精度高：CT扫描成像分辨率高，再加上增强扫描，可以大大提高肿瘤与周围正常组织的分辨率；②实时扫描监测：术中根据需要可进行实时CT扫描，了解穿刺针的位置、深度和角度，达不到术前设计计划要求时，可及时调整针的位置；③方便患者体位固定：利用CT模拟定位机上的平面床板、激光定位灯和体位固定装置，确保粒子植入过程中患者体位相对固定，减少穿刺过程中体位变化；④术后剂量学验证：粒子植入术后即刻CT扫描，将图像传送到计划系统，行术后剂量学评估和验证。CT引导技术仍存在不足：①患者体位变化：术中由于患者体位、肿瘤运动和术中出血等原因，均可导致剂量很难达到术前设计要求；②患者反复多次CT扫描，增加患者曝光量；③对医生要求高：穿刺技术需要经过长期、系统培养和培训，才能掌握穿，部利于技术普及和推广；④术后剂量评估偏差较大。由于以上原因，导致术后剂量无法达到术前计划要求，疗效大打折扣。

（2）平面模板技术

近距离治疗在乳腺癌、前列腺癌、子宫颈癌、子宫内膜癌和皮肤癌治疗中疗效十分