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汇报人：xxx20xx-04-02电子护理病历管理规范

目录引言电子护理病历基本要求电子护理病历系统建设电子护理病历使用流程电子护理病历质量控制电子护理病历法律风险防范总结与展望

01引言

规范电子护理病历的管理，提高护理质量和效率，保障患者安全。目的随着信息化技术的发展和医疗行业的不断进步，电子护理病历在医疗机构中得到了广泛应用。然而，由于缺乏统一的管理规范，电子护理病历的质量参差不齐，给医疗工作带来了一定的困扰和风险。因此，制定电子护理病历管理规范势在必行。背景目的和背景

0102适用范围适用于电子护理病历的创建、修改、保存、传输、共享和销毁等全过程。适用于医疗机构内所有使用电子护理病历的护理人员。

电子护理病历01指医疗机构在医疗活动中使用的信息系统生成、存储、管理、传输和重现的护理记录，包括患者的基本信息、健康状况、诊疗过程、护理措施和效果等内容。护理记录02指护理人员在执行医嘱或实施护理措施过程中，对患者病情观察、护理措施和效果等所做的客观记录。信息系统03指医疗机构用于电子病历管理的计算机硬件、软件及网络基础设施等。术语和定义

02电子护理病历基本要求

电子护理病历应真实反映患者的护理过程和病情变化，避免虚假、夸大或遗漏重要信息。确保记录内容真实护理记录中的数据应准确可靠，包括生命体征、护理措施执行情况、患者反应等信息，以确保医疗决策的准确性。数据准确可靠真实性与准确性

电子护理病历应包含患者护理全过程的记录，包括入院评估、护理措施、病情观察、健康教育等内容，确保信息的完整性。护理记录应按照时间顺序连续记录，避免遗漏或重复记录，以反映患者病情的连续变化和护理措施的持续效果。完整性与连续性保持连续性记录内容完整

便于查询和共享电子护理病历应具有良好的可及性，方便医护人员随时查询和共享患者的护理信息，以支持医疗决策和团队协作。保障信息安全应采取严格的安全措施，确保电子护理病历的信息安全，防止未经授权的访问、篡改或泄露患者隐私信息。可及性与安全性

遵循统一标准电子护理病历的采集、传输、存储和共享应遵循统一的卫生行业标准，以确保信息的互通性和一致性。规范记录格式护理记录应按照规定的格式进行记录，包括记录时间、记录者、记录内容等要素，以便于信息的提取和分析。标准化与规范化

03电子护理病历系统建设

采用分布式系统架构，确保系统的高可用性和可扩展性，满足医疗机构不同规模的需求。分布式系统架构模块化设计统一数据接口通过模块化设计，实现系统功能的灵活组合和配置，方便后期维护和升级。制定统一的数据接口标准，实现与其他医疗信息系统的无缝对接和数据共享。030201系统架构设计

03数据标准化处理将采集的数据按照统一的标准进行处理和转换，便于后续的数据分析和利用。01护理数据采集通过护理工作站、移动护理设备等途径，实时采集患者的生命体征、护理操作等数据。02数据输入校验对输入的数据进行校验和审核，确保数据的准确性和完整性。数据采集与输入

采用高性能的存储设备和技术，确保海量护理病历数据的安全、可靠存储。数据存储制定完善的数据备份策略，包括定期备份、增量备份等，防止数据丢失和损坏。数据备份建立灾难恢复机制，确保在极端情况下能够迅速恢复系统和数据。灾难恢复存储与备份策略

建立完善的访问控制机制，对不同用户设定不同的访问权限，防止未经授权的访问。访问控制对敏感数据进行加密处理，确保数据传输和存储过程中的安全性。数据加密建立系统审计和监控机制，对系统操作进行实时监控和记录，便于追踪和溯源。审计与监控系统安全与保密

04电子护理病历使用流程

电子护理病历的创建应由具有相应资质的医护人员完成，确保病历信息的准确性和完整性。创建时应详细记录患者的基本信息、病史、诊断结果等。创建如需修改电子护理病历，应遵循相应的修改流程。修改前需确认修改人员的身份和权限，修改后需保存修改痕迹，确保病历信息的可追溯性。修改创建与修改流程

查阅与共享机制查阅医护人员可通过医院内部网络或电子病历系统查阅患者的电子护理病历。查阅时应遵循相应的保密规定，确保患者隐私不被泄露。共享在确保患者隐私的前提下，电子护理病历可在医院内部或与其他医疗机构进行共享。共享时应遵循相应的共享机制，确保病历信息的安全性和准确性。

打印如需打印电子护理病历，应遵循相应的打印规定。打印前需确认打印人员的身份和权限，打印后需加盖医院公章或病历复印章，确保打印件的真实性和有效性。输出电子护理病历的输出应符合相应的输出格式和标准。输出时应确保病历信息的完整性和准确性，避免信息丢失或篡改。打印与输出规定

归档与销毁程序电子护理病历的归档应遵循相应的归档程序。归档前需对病历信息进行整理和审核，确保信息的完整性和准确性。归档后应建立相应的索引和检索机制，方便后续查阅和使用。归档对于不再需要保存的电子护理病历，应遵