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椎管内麻醉并发症云南省第一人民医院麻醉科

椎管内麻醉并发症的病因如何分类？

中华医学会麻醉学分会2012年

???????1.椎管内阻滞相关并发症1)低血压和心动过缓2)呼吸抑制3)全脊髓麻醉4)异常广泛脊神经阻滞5)恶心呕吐6)尿潴留

????2.药物毒性相关并发症1)全身毒性反应2)马尾综合症3)短暂神经症(TNS)

??????3.穿刺与置管相关并发症1)椎管内血肿2)感染3)硬脊膜穿破后头痛4)神经机械性损伤5)脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征??6)导管折断或打结7)背痛

什么是马尾综合征？

马尾综合征?马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合征表现：不同程度的大便失禁及尿道括?约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱????病因1.局麻药鞘内直接神经毒性2.压迫性损伤：硬膜外血肿或脓肿3.操作因素损伤

危险因素主要因素影响因素备注蛛网膜下腔给药剂量最重要的因素神经周围的局麻药浓度局麻药浓度影响局麻药重比重(高渗葡萄糖)，更接在蛛网膜下近尾端的间隙，注药速度缓腔分布的因慢，致局麻药分布受限增加素其在尾端积聚，加重对神经的毒性作用局麻药种类血管收缩剂局麻药直接的神经毒性肾上腺素本身无脊髓损伤作用，加肾上腺素可加重鞘内应用局麻药引起的神经损伤

预防?局麻药的神经毒性目前尚无有效治疗????3.选用最低有效局麻药浓度4.注入蛛网膜下腔葡萄糖的终浓度(1.25-8%)不得＞8%

治疗1.早期大剂量激素、脱水、利尿、营养神经.后期高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼.局麻药神经毒性引起马尾综合征23者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需支持疗法以免继发感染等其他并发症

什么是短暂性神经综合征TransientneurologicsyndromTNS)？(

表现?表现：症状发生于腰麻作用消失后24小时内，在6小时到4天消除大多数为单侧或双侧臀部疼痛，50-00%并存背痛，少部分为放射至大腿前部或后部感觉迟钝诊断：体格检查和影像学检查无神经学阳性改变发生率：利多卡因4-33%，布比卡因极少。截石位30-36%，仰卧位4-8%?1??

病因与危险因素???目前病因不清楚危险因素1.局麻药特殊神经毒性：利多卡因发生率高???经缺血、小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等

预防与治疗?预防：尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药1.出现背痛和腰腿痛，首先排除椎管?内血肿或脓肿、马尾综合征等，再开始TNS治疗????2.最有效的药物为非甾体抗炎药3.对症治疗：热敷、下肢抬高4.伴随有肌肉痉挛使用环苯扎林5.对非甾体抗炎药治疗无效加用阿片类药物

椎管内血肿如何处理？

椎管内血肿?椎管内血肿是罕见但后果严重的并发症?表现：在12小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫?如阻滞平面消退后又重新出现或升高则应警惕椎管内血肿的发生诊断主要靠临床症状、体征及影像学检查?

椎管内血肿形成因素1.椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤2.椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内“自发性”出血。大多数“自发性”出血发生于抗凝或溶栓治疗后，后者最危险危险因素1.患者因素：高龄、女性、并存有脊柱病变或出凝血功能异常23

椎管内血肿12.穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺.对有凝血1)对凝血功能异常者评估，权衡施障碍及接受行椎管内阻滞的利益和风险做出个抗凝治疗者体化选择。血小板＜80×10/L椎管尽量避免椎内血肿风险明显增大管内阻滞9233

椎管内血肿??临床上预防性使用抗凝药物冠状动脉疾病/心肌梗塞/经皮冠状动????

椎管内血肿?????????抗血小板药NSAIDS/阿斯匹林氯吡格雷(波力维)噻氯匹定(抵克力得)抗凝血药肝素/低分子肝素华法令/双香豆素纤维蛋白溶解药链激酶/尿激酶

椎管内血肿??增加???增加椎管内血肿的机会停用抗凝药---血栓形成机会增加由动静脉血栓引发的致命性并发症：心梗，脑梗，肺栓塞?如何权衡，如何选择？

椎管内血肿??????中华医学会麻醉学分会2012年椎管内阻滞并发症防治快捷指南一般认为血小板＜80×109/L椎管内血肿风险明显增大美国局麻学会(ASRA)2003年抗凝病人实施椎管内麻醉操作指南?血小板＜5万/mm3不可实施椎管内麻醉

椎管内血肿11.普通肝素)静脉用肝素2.低分子肝素1)与抗血小板药、停药4小时方可穿刺、置管、拔管口服抗凝药增加风穿刺、置管、拔管后1小时可应用险与抗凝、溶栓联合增加风险2)单次腰麻安全3)预防量12小时后、2＜)皮下肝素外)＞应用5天以上者必须行血小板测椎管内阻滞定，正常后方能应用椎管内阻滞5)穿刺24小时后，且在拔管2小时后方

椎管内血肿3124.抗血小板药物监测PT和INR，停药后3-5天才风险，如与其他抗凝能恢复正常