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食品经营许可证变更申请书

经营者名称盖章或签字：

申请日期：年月日

填报说明

经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注的名称一

致;

2.社会信用代码身份证号码栏参照营业执照填写社会信用代码,无社会信用代

码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及

其他组织机构,填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码;

3.本申请书内所称法定代表人负责人包括：①企业法人的法定代表人；②个人

独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人委

派代表；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人;

4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置,明确到门牌号、房间号,住所应

与营业执照或组织机构证、相关身份证件内容一致;

5.申请人应选择主体业态和经营项目,并在□中打√;

6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安

全负责人;

7.提交的申请材料应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原

件一致,并由申请人或者指定代表委托代理人签字盖章;

8.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸;

9.填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔蓝色或者黑色;

10．在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容;

附申报资料

资料名称

1.

2.食品经营许可证正本、副本；

3.与变更食品经营许可事项有关的其他材料；

4.申请人委托他人办理许可申请手续的,委托代理人应当提交委

托书以及委托代理人的身份证明；

号

经营场所市县区乡镇/街道村门牌号码

项目原许可事项申请变更为

经营者

名称

社会信用

代码身份

证号码

住所市县区乡镇/街道村门牌号码市县区乡镇/街道村门牌号码

□商场超市□便利店□商场超市□便利店

□食杂店□食品贸易商□食杂店□食品贸易商

食品销售经□食品自动售货销售商□食品销售经□食品自动售货销售商

营者□网络食品销售□药店营者□网络食品销售商□药

兼营□食品销售连锁企业店兼营□食品销售连锁企

总部业总部

□大型餐馆□中型餐馆□大型餐馆□中型餐馆

□小型餐馆□中央厨房□小型餐馆□中央厨房

主体业态□集体用餐配送单位□集体用餐配送单位

□餐饮服务经□餐饮服务经

□小餐饮□饮品店□小餐饮□饮品店

营者营者

□糕点店□餐饮服务连