危重病人观察专家讲座.pptxVIP

第十一单元

危重病人

病情观察及护理;第十一单元危重病人病情

观察及护理;第一节危重病人病情观察;3．谵妄

意识含糊，伴有知觉障碍和注意力丧失，表现为语无伦次、幻想、幻听、躁动不安，对刺激反应增强，但多不正确。

4．昏睡

病人处于熟睡状态，不易唤醒，在强刺激下，如大声唤其姓名或压迫眶上神经，勉强可唤醒，但毫无表情，答非所问，很快又再入睡。;5．昏迷

高度意识障碍，按其程度可分为：

(1)浅昏迷自主运动丧失，对周围事物及声光刺激均无反应(如呼叫等语言刺激)，但对强烈刺激(如压迫眶上神经)病人可出现痛苦表情。生理反射均存在，生命体征无显著改变，有大小便潴留或失禁。

(2)深昏迷各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，呼吸不规则，有呼吸暂停或叹息样呼吸，血压下降，大小便失禁，偶然潴留。;二、皮肤观察

1．颜色

肝胆疾病往往出现皮肤及巩膜黄染，中毒性休克和大出血病人皮肤苍白，缺氧时则引发紫绀。

2．温度与湿度

出现皮肤湿冷，面色苍白、大汗、血压下降，是末梢循环障碍严重表现，应及时汇报医生与护士，马上进行抢救。;三、瞳孔观察

瞳孔改变是颅内疾病、药品中毒等疾病病情改变一个主要指征。认真、细致、准确地观察瞳孔改变，对病人疾病诊疗、治疗及抢救都有极其主要意义。观察瞳孔包含瞳孔大小、对光反应两个方面。

;1.瞳孔大小改变

正常人瞳孔呈圆形，边缘整齐，两侧对等，自然光线下直径约为2～5mm(毫米)。

(1)瞳孔散大瞳孔直径＞5mm。双侧瞳孔散大，见于颅内压增高、颠茄类中毒、濒死病人。

(2)瞳孔缩小瞳孔直径＜2mm。双侧瞳孔缩小，可见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒者。

(3)瞳孔不等大。两侧瞳孔大小不一，见于颅内疾病(脑疝)患者。;2．瞳孔对光反应

拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球，用聚光手电筒直接照射瞳孔，观察瞳孔对光线反应。

正常人，当光线照射时瞳孔马上缩小；移去光线或闭合眼睑后即恢复，称瞳孔对光反应灵敏。

直接照射时瞳孔大小不随光线刺激而改变，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或昏迷病人。;第二节危重病人护理;二、口???护理

做好口腔护理工作，保持口腔清洁，促进病人食欲，预防口腔炎症发生。

三、皮肤护理

认真做到“五勤”，即勤翻身、勤擦洗、勤更换、勤按摩、勤整理，预防褥疮发生。

四、肢体被动锻炼

病情许可时，天天给病人做2～3次肢体被动运动，如伸屈、内展、外旋等活动；并做按摩，促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功效，预防静脉血栓形成。;五、保持呼吸道通畅

1．病人体位

昏迷病人应取仰卧位，头侧向一边。预防呼吸困难、窒息。

2．帮助咳嗽

清醒者应勉励其定时做深呼吸或轻拍背部以助分泌物咳出。

3．帮助排痰

昏迷病人有呼吸道分泌物时，可用注射器吸痰，保持呼吸道通畅。

注射器吸痰法：普通可用50毫升或100毫升注射器连接导管进行抽吸。;六、大小便护理

尿潴留病人，可在无菌操作下导尿，减轻病人痛苦。留置导尿管病人，要保持引流管通畅，并预防泌尿道感染。

便秘、大便干结病人，用通便法不能排便时，可戴手套帮助掏出粪便。

大小便失禁病人，要注意及时擦洗，并更换衣物保持干燥、清洁。;七、安全护理

意识丧失、谵妄、躁动病人要注意保护其安全，使用保护用具以预防摔伤。牙关紧闭、抽搐病人，用压舌板裹上数层纱布放于上下磨牙(臼齿)之间，以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌头。室内光线宜暗，工作人员动作要轻，防止因外界刺激而引发病人抽搐。;八、吸氧普通知识

氧气吸入疗法是惯用抢救办法之一，经过给氧来提升病人血氧饱和度，纠正缺氧，任何原因引发病人出现呼吸困难、紫绀、脉搏增快等缺氧情况时，应及时给予氧气吸入。

1．导管吸氧法

(1)侧鼻导管法将一根细导管插入一侧鼻孔，达鼻咽部，此法节约氧气，但刺激鼻黏膜，长时间应用，病人感觉不适。;物品准备氧气装置一套;小药杯内盛凉开水，鼻导管、棉签、扳手、胶布。;操作步骤

1）给氧携用物至床边→向病人解释给氧目标、方法→帮助平卧、侧卧或半卧位→开氧气总开关。;→开流量表→检验鼻导管是否通畅→若导管通畅则关流量表→棉签蘸温水→清洁鼻腔→连接鼻导管→调氧气流量。;检验氧气是否通畅（导管末端插入盛有温开水小药杯内，有气泡逸出即通畅）→如氧气通畅将鼻导管插入老人鼻孔内（深度以病人鼻尖至耳垂2/3为宜）;吸氧→固定导管→观察用氧效果及有没有用氧故障。;2）停氧取下鼻导管→关闭流量开关→关闭总开关→打开流量开关→放余气后再关闭关好→清洁老人局部。;2)注意事项

湿化瓶内装入1/3或1/2冷开水，湿化瓶定时消毒；连续吸氧者，每日更换鼻导管2次，双侧鼻孔交替插管；预防导管阻塞。

注意用氧安全，切实做好“四防”即：防震、防火、防热、防油。

;(2)双侧鼻导管法

适合长久使用