加拿大高血压指南.pdf

加拿大是全球高血压防治做得最好的国家之一，该国取得的卓越成绩

与每年更新推广高血压指南和高血压教育计划（CHEP）密不可分。加拿

大成人高血压指南的内容包括14个临床中常见问题，涵盖了血压测量、

诊断、风险评估、预防与治疗、患者依从性等相关建议。

该指南的特点是：更新快，将最新循证证据迅速转化指导临床实践；

更新内容显示清晰，方便阅读，易于掌握。每个问题内容的修订都经过3-6

位专家，再通过大约40名CHEP成员开会讨论，如果超过70％的成员投

票同意，指南获得更新或修订。

2017加拿大高血压指南的修改要点

本次指南更新所涉及的临床常见问题不多，包括肾血管性高血压的评

估，无强适应证的成人高血压患者的治疗指征和成人抗高血压药物的选

择。

CHEP专家委员在2015年就增加了诊室自动血压测量（AOBP）的内

容。AOBP提高了测量的重复性，有益于排除白大衣性高血压；能够更好

地评估高血压靶器官损害。必须强调，AOBP测量的血压值比传统诊室手

测血压偏低（收缩压约低8-20mmHg，舒张压约低3-13mmHg）。

考虑到目前临床试验的证据主要来自传统的诊室血压测量，新指南提醒注

值。

在成人抗高血压药物的选择方面，新指南认为，对于舒张期高血压和

收缩-舒张期高血压，噻嗪型和噻嗪样利尿剂都是初始和维持治疗的选择，

若单药治疗更推荐长效的噻嗪样利尿剂（级别B）。新指南指出最初降压

治疗的选择应该是单药或单药组合（单片复方制剂）。关于联合用药，新

指南特别推荐ACE抑制剂与CCB组成的单片复方制剂（SPC，级别A，支

持依据为ACCOMPLISH研究证据）；也推荐ARB与CCB组成的SPC

（级别B），利尿剂分别与ACE抑制剂或ARB组成的SPC（级别B）。

新指南在肾血管性高血压的评估方面增加了肌纤维发育不良

（fibromusculardysplasia，FMD）致肾动脉狭窄的诊治建议。FMD是

一种少见的、特发性、节段性、非动脉粥样硬化的血管疾病，主要见于女

性特别是青年女性。对于FMD相关的肾动脉狭窄引起高血压的患者，应

考虑血运重建（级别D）；对这类患者建议行肾动脉血管成形术；为避免

围手术期夹层的发生，除非有必要不推荐支架置入（级别D）。新指南还

推荐了FMD相关肾动脉狭窄患者的手术指征。

新指南启动治疗的血压阈值并没有变化，即：无大血管靶器官损伤或

其它心血管危险因素的患者，平均收缩压≥160mmHg或平均舒张压

100mg，应予降压治疗（推荐等级为A级）；对于平均舒张压≥90

mmHg、平均收缩压≥140mmHg（140-160mmHg级别B；＞160

mmHg级别A)，且存在大血管靶器官损伤或其它心血管独立危险因素的

患者，应予降压治疗。

最值得关注的变化在于不再将年龄和衰弱状态作为启动降压治疗的

依据。其修订依据来自HYVET研究的事后分析(BMCMed,2015,13:78)

和SPRINT研究对75岁以上人群的分析结果（JAMA

2016;315:2673-82），由此认为老年高血压患者受益于血压降低，而与

基础的衰弱无关。

支撑加拿大新指南修改的HYVET亚组分析是一种事后的探索性分析，

有可能破坏预先设定的随机分组，引入偏倚导致假阳性率增高或使结论不

够客观。事后的亚组分析需要确证性研究进行确认，不宜贸然作出草率的

结论。SPRINT研究虽然预设了75岁以上的亚组，但通过测量步速和问卷，

大部分老年人的虚弱指数仅为0.2左右。

衰弱（Frailty）是老年人因多系统生理储备减少和失调，使机体脆弱

性增加、维持自稳能力降低的一种可识别的临床状态或综合征。65岁以上