指南指导临床实践天坛脑血管病中心课件.ppt

指南指导临床实践

病史XXX，男，61岁急性动态起病左侧肢体无力7.5小时，病症持续无缓解入院查体：双上肢Bp:150/85mmHg，颈部血管未闻血管杂音，双侧桡动脉、足背动脉搏动对称，心率74次/分，律齐神清，轻度构音障碍，左侧中枢性面舌瘫，左侧上肢肌力5级，左下肢肌力4+级，右侧正常，双侧肌张力、腱反射根本对称，双侧巴氏征未引出，双侧针刺觉对称，左侧下肢共济试验欠稳准NIHSS：5分急诊血常规、血生化、凝血象、EKG多模核磁

危险因素否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认卒中/TIA史、间歇跛行史吸烟35年，15支/日，未戒烟，不饮酒否认类似疾病家族史

头CT

多模式MRI(发病后8小时〕DWIPWIDWI：右侧基底节、右侧额岛叶及右侧半卵圆中心急性堵塞灶；MRA示右侧颈内动脉岩骨段至交通段血管显影淡，且纤细狭窄；右侧大脑中动脉闭塞；左侧大脑中动脉分叉后段血管局限性狭窄；大脑前动脉左侧共干PWI：右侧额颞顶岛叶可见异常灌注区，CBF、CBV降低，MTT、TTP延长。

辅助检查(急诊)血常规：正常范围凝血象：正常范围血生化：血糖：7.9mmol/L，肾功、电解质均在正常范围EKG：大致正常

治疗决策？您认为选用何种治疗比较合理？为什么？多模式MRI指导下的r-tPA静脉溶栓

2021中国急性缺血性卒中诊治指南溶栓对缺血性脑卒中发病3h内(Ⅰ，A)和3-4.5h(Ⅰ，B)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mglkg(重大剂量为90mg)静脉滴注，其中10%在1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者(Ⅰ，A)发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者。使用方法:尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100ml－200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者(Ⅱ,B)可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用(Ⅰ，C)发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅱ，B)发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅲ，C)2021中国急性缺血性卒中诊治指南

缺血性卒中治疗策略228

急诊临床评估平扫CT多模式MRI:T1T2*DWIMRA灌注成像多摸CT:平扫CT灌注成像CTA选择治疗方案：静脉rt-pA动脉rt-pA非药物治疗药物治疗(二级预防)2.5小时内脑卒中的影像检查及治疗静脉t-pA＞2.5小时＜8小时＞2.5小时＜8小时

急诊室的思考缺血性卒中的初步诊断卒中的责任血管评估卒中全身危险因素卒中病因的判定卒中机制卒中的严重程度病人因素右颈内动脉系统老年男性,长期吸烟未戒,高血压糖尿病?无房颤A-A栓塞，低灌/栓子去除障碍，AT穿支大动脉粥样硬化可能大脑梗死，发病8小时，CT排除脑出血以往状态、对疾病严重程度的了解、对治疗的要求、价值取向等NIHSS：5分超时间窗，MRI梗死面积＜中动脉区1/3，RM1闭塞，不匹配区＞20％，无脑出血；NIHSS：5分，无溶栓禁忌症，家属态度积极治疗决策：急诊静脉溶栓

入院诊断脑梗死右侧颈内动脉系统大动脉粥样硬化性A-A栓塞，低灌注/栓子去除障碍，AT穿支闭塞其他诊断：高血压病1级？极高危分层糖尿病？

入院治疗患者距发病8小时，家属已签署溶栓知情同意书再向患者家属解释和交代静脉rt-PA溶栓的获益/风险体重：64kg，rt-PA用量：64×0.9=58mg使用rt-PA方法：rt-PA5.8mg静推，1分钟；余rt-PA52.2mg1h内泵入收入NICU，密切监测患者病情变化给予神经保护剂依达拉奉、舒血宁万汶扩容及补液、对症支持治疗立普妥：80mgqn进行相关危险因素检查，明确病因、发病机制，以便今后标准的二级预防康复评价

他汀治疗：何时启动？指南未做明确规定二级预防从急诊室开始！

使用他汀的起始时间死亡风险率组间差异：P0.001何时启动他汀治疗？卒中后不同的他汀治疗启动时间对1年死亡风险的影响AlexanderC.Flint,StrokepublishedonlineOctober20,2021入院后越早启动他汀治疗预后越好

卒中后接受rt-PA溶栓24小时内启动他汀

---显著改善24-72小时NIHSS评分患者百分比〔%〕〔NIHSS降低≥4)P=0.005P=0.066Journ