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外科与影像北京医院外科陈剑

内容外科医师的工作特点影像在外科诊治中的价值诊断价值治疗价值精准医学的实现靠什么？影像导航的概念肝脏CT阅片

切除或毁损病灶外科医师的功能我们为什么要学好用好影像？

切除病灶所必需的要素切功（刀、剪、钳、手）游离（钝、锐）止血毁损功定位功眼、手之视触功力影像！！！

外科医师“找功”是怎样炼成的！眼功（直视—内镜—放大镜—显微镜）：外科医师有一双透视眼？鹰眼！蛛丝马迹、观察入微，善于总结分析透过现象看本质的能力（高境界）手触之功手到病除是外科医师持续的追求只有也只能是外科医师才有如此本领

影像的外科价值

是视觉的间接延伸

是外科医师的第三只眼眼、手盲区（眼看不到、手触不到）定位价值：外科大夫尤其看重，指导外科医师判断手术风险、切除可能性等，制定具体的手术方案病灶所在空域排除雷区（周边重要、危险结构的躲避）定性价值：依靠典型表现，确定诊断

外科常用影像超声CTX线、造影MRI

甲状腺影像学甲状腺外科，B超逐渐淹没外科大夫的价值

超声在甲状腺外科的价值从以前的仅仅用于确认病变到现在的发现病变、确认病变性质，指导甲状腺外科治疗方案的制定无超声、不甲状腺外科超声引导甲状腺射频消融术

甲状腺B超，外科大夫看什么看结节界缘是否清晰形状是否规则血流是否丰富钙化情况结节纵横比情况附近淋巴结状况

甲状腺TI--RADS分级T：Thyroid------甲状腺I：Imaging-----影像R：Reporting----报告Ad：And--------和Data--------数据S：System------系统

演进TI-RADS最初由Horvath等于2009年首先提出这种分类系统建立在美国放射协会乳腺影像报告和数据系统(breastimagingreportinganddatasystem，BI-RADS)的基础上它将甲状腺结节特有超声表现重新组合，并根据恶性可能性分为TI-RADS1-6类目前国内外尚无统一的TI-RADS标准，不同的学者建立了自己的评价体系

Horvath分类2009TI-RADS1类:正常甲状腺;TI-RADS2类:良性(恶性率0);TI-RADS3类:良性结节可能(恶性率＜5%);TI-RADS4类:可疑结节，4类可分为4a(恶性率5%-10%)及4b(恶性率10%-80%);TI-RADS5类:恶性结节可能(恶性率＞80%);TI-RADS6类:分型包括活组织检查证明的恶性结节。

Park12项特征6类法2009:TUS0类:无结节;TUS1类:高度提示良性(恶性率0-7%);TUS2类:可能良性(8%-23%);TUS3类:不确定(24%-50%);TUS4类:可能恶性(51%-90%);TUS5类:高度提示恶性(91%-100%)。

Kwak根据5特征5类法

2011TI-RADS1类：阴性，无任何异常，恶性率0TI-RADS2类：确认良性病变，恶性率0TI-RADS3类:无可疑超声表现，恶性率1.7%TI-RADS4类：4a：1个可疑超声表现，恶性率3.3%4b：2个可疑超声表现恶性率9.2%4c：3~4个可疑超声表现，恶性率44.4-72.4%TI-RADS5类:5个可疑超声表现，恶性率87.5%

超声下甲状腺结节的癌变征象

Kwak5特征实性极低回声边缘不清发现微钙化异常周围淋巴结结节纵横比≥1形态不规则内部高血流弹性曲线异常腺体外浸润

同位素扫描131I和99Tc静态显像发现异位甲状腺判定术后甲状腺残留情况明确甲状腺结节功能分化型甲状腺癌术后，131I全身显像，发现有功能的甲状腺癌转移灶131I治疗：术后“清甲”分化型甲状腺癌转移灶治疗

甲状腺其他影像检查普通X线检查：CT检查：鉴别术前浸润程度判断和淋巴结转移状况评判MRI检查PET-CT检查

同一病人B超与CT比较

B超之短

乳腺影像学

乳腺影像学红外线乳腺超声乳腺钼靶片核磁检查CT

红外线检查红外乳腺检查是根据人体的生物组织对红外光吸收不同的原理，用红外探头对乳腺组织进行透照，经显示器显示乳腺组织的各种病变情况对肿瘤良恶性判断有一定帮助敏感性和准确性有待提高，多用于体检优点：便携、操作简单、无辐射

乳腺体检中（红外线检查）

超声选择发现病变，鉴别肿块的囊、实性，对肿块的血流状况作出评判引导穿刺活检、切除、毁损超声对乳腺肿瘤良、恶性鉴别需要更多的研究不过随着超声技术飞速发展，发展前景不可预期，可能成为将来乳腺首选检查

乳腺B超

X线钼靶摄影上世纪70年代开始用于临