桡骨头颈骨折手术入路.pptx

桡骨头颈骨折手术入路唐佩福解放军总医院骨科2014年9月7日

目录：外科医生的手术刀就是剑

——郎景和（中国工程院院士）桡骨头颈手术需要注意的几点问题肘关节后外侧入路肘关节后外侧入路的扩展

桡骨头颈手术需要注意的几点问题

需要特别保护的解剖结构桡神经深支——骨间后神经在肱桡关节线附近发出；在桡骨头、颈前方经过；穿入旋后肌腱弓。图中：5为桡神经分支处；6为旋后肌。

需要特别保护的解剖结构桡神经深支——骨间后神经通过旋前，将骨间后神经远离手术入路。

需要特别保护的解剖结构外侧副韧带尺侧束维持肘关节后外侧旋转稳定的重要结构起自外侧髁，止于旋后肌嵴。切开环状韧带时应保护该韧带，不要切断。

不要遗漏的合并损伤复杂肘关节损伤中内侧副韧带损伤合并率45%1复杂肘关节损伤中外侧副韧带损伤合并率高达91%1恐怖三联征发生时，桡骨头颈骨折髁伴有冠状突骨折及肘关节向后脱位，需要修复多处肘关节稳定结构。1.GiannicolaG,PolimantiD,SacchettiFM,ScacchiM,GuminaS,GrecoA,CinottiG.SoftTissueConstraintInjuriesinComplexElbowInstability:Prevalence,Pathoanatomy,andClassification.Orthopedics2012;35:e1738-e1745.

肘关节外侧入路

患者体位体位一：仰卧位上臂外展前臂旋前体侧放置小桌板可用气囊止血带体位二：仰卧位上臂外展前臂旋前体侧放置小桌板可用气囊止血带

切口皮肤投影肱骨外上髁后上方开始，斜向远端延伸至尺骨鹰嘴以远3cm。该入路皮肤切口位于肌皮神经、前臂后侧皮神经（桡神经）分布区之间。

入路浅层结构切开皮肤和皮下组织至筋膜层，可以看到分割肘肌和尺侧腕伸肌的肌间隙白线

入路的深层解剖——三条入路的选择肘关节外侧的三条入路：Kocher入路（蓝色）：经典入路，用于单纯的桡骨头、颈骨折。Boyd入路（红色）：向前翻开肘肌，可同时显露尺、桡骨近端，用于复杂的肘关节损伤。Kaplan入路（绿色）：位于桡侧腕伸肌和指总伸肌之间，桡骨头内侧骨块显露优于Kocher入路。

肘关节外侧经典入路——Kocher入路深层解剖：神经界面位于肘肌和尺侧腕伸肌之间：肘肌——桡神经，尺侧腕伸肌——骨间神经。TheodorKocher.Text-bookofoperativesurgery.AdamandCharlesBlack,London,1903

肘关节外侧经典入路——Kocher入路骨间后神经的切开：切开旋后肌时，应使前臂尽量旋前，在靠近其尺骨一侧起点附近切开。外侧副韧带尺侧束的切开：如前所述。

桡骨头、颈骨折内固定的安全区前臂旋前、旋后时，部分桡骨头始终不进入近端尺桡关节，为安放内固定物的安全区。有两个方法确定上述区域：在极度旋后的位置，依照近端尺桡关节的后缘安放内固定物，可以保证前臂旋转时内植物不进入关节。依照桡骨远端Lister结界的位置安放内固定物。

桡骨头、颈骨折内固定的安全区内固定完毕，应旋转前臂，检查钢板等内固定物是否侵入近端尺桡关节。术毕应缝合修复环状韧带。

Boyd入路：复杂的肘关节骨折脱位，可以同时显露尺骨、桡骨近端。

Boyd入路治疗恐怖三联征男性，39岁，车祸伤致桡骨头骨折、冠突骨折、鹰嘴骨折、后脱位

肘关节后外侧入路的扩展

Kocher入路向近端的两种扩展Morrey扩展入路：在Kocher入路基础上，沿肱三头肌和肱桡肌之间向近端延伸至外上髁，用于修复外侧副韧带复合体的起点；可以向前分离关节囊，显露肱骨小头，治疗肱骨小头骨折。Mayo扩展入路：在Kocher入路基础上，向后方分离肱三头肌在尺骨鹰嘴和肱骨远端的附着，可以显露肱骨远端后方。

Morrey扩展入路治疗桡骨头合并肱骨小头骨折男性，35岁，挤压伤致桡骨头骨折、肱骨外侧冠状面骨折、肱骨内侧髁撕脱骨折。

Morrey扩展入路治疗桡骨头合并肱骨小头骨折显露桡骨头，复位并使用Herbert螺钉固定桡骨头关节内骨折。向前分离关节囊的附着，克氏针临时固定并用Herbert螺钉固定肱骨小头骨折。

辅助内侧入路重建内侧副韧带起点撕脱骨折辅助内侧入路，使用锚钉缝合修复内侧副韧带起点撕脱骨折。

总结：Kocher入路是治疗桡骨头、颈骨折的基本入路。手术过程中，切开旋后肌时，通过前臂旋前，保护骨间后神经。切开环状韧带时应避免切断外侧副韧带尺侧束。内置物要安放在安全区内，避免前臂旋转过程中进入近端尺桡关节。如合并