出院记录的书写要求.pptx

出院统计书写要求

;出院统计由本院住院医师或住院医师以上职称医师完成书写，也能够由实习医师书写但必须有执业医师资格带教老师署名以示负责。;出院统计是对患者此次住院期间诊疗情况总结，应该在患者出院前24小时内完成，若因患方原因当日或紧急出院时应予出院后24小时内完成。内容包含入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院诊疗、出院情况、出院医嘱。;1、入院情况应包含主诉，紧接是查体，有价值辅助检验资料，有意义既往史。

2、入院诊疗指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定诊疗，而非初步诊疗。;3、诊疗经过，诊疗依据，诊疗疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐一疾病书写；主要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊疗也要书写；若入院诊疗与出院诊疗不相符合时，要写诊疗经过及确定诊疗过程。;最终写治疗标准和主要治疗办法及转归。对经过住院也未能搞清诊疗病例，只写诊疗经过，逐一排除疾病，并申明诊疗不清理由。;4、出院诊疗出院诊疗要和病案首页上诊疗相一致，对诊疗不清，把最可能诊疗依此列出打“？”号。

5、出院情况包含：出院时普通情况、查体情况、对患者以后有主要参考价值辅助检验结果。;6、出院医嘱包含出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意事项；出院后用药详细名称、剂量、使用方法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间,定时复诊详细内容如拔除留置管等。;注意：出院统计有专页，按要求书写，假如出院统计内容很多，可用病历纸书写并按出院统计格式及次序书写。计算机书写出院统计时，应按出院统计格式或模板书写，不能以Word文档形式书写打印。