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护理文书书写规范
制作人：CY
规范护理文书书写的重要性
1考核
2评估
3研究
4教学
5法律依据
主要护理文书
体温单
入院评估单
护理记录单
住院健康教育表
住院风险告知单
连续3天无大便病人有护理措施记录
图表绘制点圆，线直
入院当天有血压、体重、身高记录
测量次数正确无漏项
页面清洁整齐无涂改，眉栏项目填写完整、内容填写正确
粗细均匀
颜色符合要求
以后根据医嘱病情，每周有一次
体重、血压记录
腋温大于37.5以上，每日测量不少于4次，
大于38.6每4小时测量一次
体温正常3天以后改每天测量一次
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体温单
绘制与底单相符合
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入院评估单要求
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时间、内容记录真实，准确，与患者情况相符
根据医嘱及病情观察，真实记录病人病情变化和实施护理行为，突出重点，体现专科特点，护理设施得当，有效果评价
根据护理级别医嘱的要求，及时建立护理记录单
页面整洁、眉栏、项目齐全、正确，签全名清晰
护理记录单1
白班由责任护士告知，夜班和节假日由当班护士告知
签字前护士要履行告知制度，向患者或家属详细交待，
患者或家属签字，摁手印
家庭地址详细到门牌号，村社组
签字时间应与遗嘱一致
联系电话应随时保持畅通
风险告知书
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