“信用中国”网站失信行为纠正后的信用信息修复申请表.docx

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申请单位名称

（加盖公章）

统一社会信用代码

经办人姓名

（需与授权委托书一致）

经办人联系方式

申请提前终止公示的行政处罚决定书文号

行政处罚机关名称

行政处罚机关经办人

联系电话

行政处罚机关

说明行政处罚决定书明确的责任义务

履行情况

缴纳罚款情况

□有罚款□已缴纳/□未缴纳

□无罚款

整改情况

□有整改要求□已整改到位/□未整改到位

□无整改要求

处罚决定书明确的其他责任义务

□有其他责任义务：

□已履行到位/□未履行到位

□无其他责任义务

我单位同意该行政处罚信息达到最短公示期限后，在“信用中国”网站提前终止公示。

行政处罚决定机关名称：（盖章）

年月日

备注

“信用中国”网站失信行为纠正后的信用信息修复申请表

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