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沈阳市住院病历质量评价标准
沈阳市住院病历质量评价标准
一、书写基本要求：5分
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
书写基本要求
1、严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。
涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误
单项否决
2、病历内容客观，不得矛盾。
病历内容有矛盾
1分/处
3、各种记录应有书写医师的亲笔签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。
医师签名不符合要求
1分/处
4、修改时用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。
修改不规范
0.5分/处
5、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时记录。急诊病历，病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。
记录不符合要求
0.5分/处
6、规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范。标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页。
书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等
0.5分/处
7、使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔。
用笔颜色不符合规定
0.5分/处
二、入院记录：20分
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
入院记录
入院记录/再入院记录/24小时内入院出院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。
未在24小时内完成或非执业医师书写
单项否决
书写形式不符合要求
1分
1、一般项目
填写齐全、准确
缺项或错误或不规范
0.5分/项
2、主诉
（1）不超过20个字，能导出第一诊断。
超过20个字、未导出第一诊断
1分
（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。
主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状
1分
3、现病史
（1）与主诉相符
与主诉不相关、不相符
2分
（2）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
缺一项内容
1分/项
（3）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
（4）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
一项内容记录不符合要求
0.5分/项
（5）发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
（6）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
（7）与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
4、既往史
记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等
缺内容
1分/项
记录有缺陷
0.5分/项
5、个人史、婚育史、月经史
记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，执业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
缺个人史或遗漏与诊断相关的个人史
1分/项
记录有缺陷
0.5分/项
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行径天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
缺婚育史月经史
1分/项
记录有缺陷
0.5分/项
6、家族史
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
缺家族史
1分/项
缺项或家族中有死亡未描述死因
0.5分/项
7、体格检查
（1）项目齐全，填写完整。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等
头、颈、胸、腹、脊柱，四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录
1分/项
（2）与主诉现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分
与本次住院相关查体项目部充分
2分/项
（3）转科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细
转科检查不全面，应有的鉴别体征未记录或记录不全
2分/项
8、辅助检查
记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期，外院检查注明检查医院名称及检查号。
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1分
9、初步诊断
诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
无初步诊断
2分
诊断不合理、不规范、排序有缺陷；仅以症状或体征代替诊断
1分
10、医师签名
有本院执业医师签名
无医师签名
1分
20、出院（死亡记录）、死亡病例讨论记录
（1）出院（死亡）记录在患者出院（死亡）后24小时内完成。死亡病例讨论
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