案例：人因失误分析报告.pdf

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备注：

1、始发事件发生在事件时序早期，存在不合标准的实践，消除可以防止重发的事件；

2、事件失误分为：知识型失误、规则型失误、技能型失误三种类型，规则型失误指有

规则的前提下发生的失误，规则型失误又分为无意违规和有意违规，每种失误的促成

因素和纠正行动均不相同。

5.5.5缠辊

5.5.5.1立即按停按钮（停下三个切断辊），打开防护窗从喇叭口取出丝束。

5.5.5.2佩带防护用具，通知人监护。

5.5.5.3用勾刀钩断缠丝并清理出来。

5.5.5.4处理完毕按辊开按钮，通知DCS升诉下丝。

5.5.5.5关闭防护窗，清理平台。

a）如果切断辊上的缠辊，决不能用手去清除，必须使用钩刀，勾丝必须先将丝束及刀片沾

湿，淋水边钩，防止摩擦起火，如用手清理丝束，将严格按照相关规定考核并给予开除。

b）钩辊操作人员应确认操作周围1米内不能站人，旁人协助时应保持1米距离。