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学号:
教师资格认定申请表
姓名
李媛媛
工作单位
陕西师范大学
户籍所在地
西安市雁塔区明德门派出所
申请资格种类
高级中学教师资格
填表日期
5月11日
中华人民共和国教育部监制
填表说明
一、“本人简历”栏目从本人初中毕业后填起。
二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。
三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制定旳教学计划规定填写。
四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。
五、“现从事职业栏”按国家规范规定填写(如公务员、医生、工人、农民、军人等)。
六、申请人有下列状况,认定机关应在备注栏中注明:
1.获得过某种教师资格
2.被撤销过教师资格
3.其他需要阐明旳状况
七、本表一式二份,封面及表格第一页由申请人填写,第二面由资格认定评议委员会和认定机构填写。
姓名
李晓
性别
女
2寸近期
正面彩色
证件照
民族
汉族
政治面貌
中共预备党员
出生日期
1990年10月1日
出生地
xx省xx县
毕业学校
陕西师范大学
所学专业
地理科学
最高学位
学士
最高学历
本科
现从事职业
专业技术职务
通讯地址
陕西师范大学新68号信箱
邮编
710062
联络电话
电子邮箱地址
申请任教学科(课程)
地理
身份证号码
6
3
2
X
X
X
1
9
9
0
1
0
0
1
0
0
9
X
本人简历(从中学开始填写)
时间
单位
职务
证明人
.9-.7
Xx初级中学
学生
李平
.9-.7
xx高级中学
学生
李平
.9-.7
陕西师范大学
学生
张亮
思想品德
鉴定意见
良好
身体和
健康状况
良好
一般话水平
达标
教师
资格
考试
成绩
教育基础理论知识考试成绩
教育学
合格
教育政策法规
合格
教育心理学
合格
教师职业道德
合格
教师专业技能考试成绩
合格
组长(签名)
教师资格
认定专家
评议委员会
评议意见
同意
公章
年月日
教师资格
认定机构
意见
同意认定高级中学教师资格
公章
年月日
教师资格证书
号码
备注
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