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医疗协议书格式5篇

全文共5篇示例，供读者参考

篇1

医疗协议书是医生和患者之间达成的一种书面约定，用于规定双方在医疗过程中的权利和义务。一份完整的医疗协议书应当包括以下内容：双方当事人信息、病情描述、治疗方案、费用清单、风险提示、医疗保密条款等。下面是一个医疗协议书的格式示例供参考：

医疗协议书

甲方（医生）：XXX医院/诊所

乙方（患者）：XXX

一、甲方对乙方的承诺

1.甲方承诺在医疗过程中，将尽最大努力为乙方提供专业、负责任的医疗服务。

2.甲方承诺在医疗过程中，将维护乙方的隐私权，不泄露乙方的个人信息。

3.甲方承诺在治疗中遵守医疗伦理，尊重乙方的选择权，并对治疗方案进行充分的解释和沟通。

二、乙方的承诺

1.乙方保证提供真实的个人信息，包括身体健康状况、过敏史等。

2.乙方承诺按照甲方的治疗方案进行治疗，并遵守医疗建议。

3.乙方承诺及时缴纳医疗费用，并如实填写相关医疗文件。

三、医疗费用清单

1.检查费用：XXX元

2.药品费用：XXX元

3.手术费用：XXX元

4.其他费用：XXX元

四、风险提示

1.在治疗过程中可能出现的风险包括但不限于感染、出血、过敏等，请乙方谨慎选择。

2.如果在治疗过程中出现任何不适情况，请及时告知甲方，以便及时调整治疗方案。

五、医疗保密条款

1.甲方承诺对乙方的个人信息进行严格保密，不得泄露给任何无关第三方。

2.乙方承诺不得擅自将医疗信息泄露给其他人，如有违反将承担法律责任。

本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章生效。

甲方（医生）签字：日期：

乙方（患者）签字：日期：

以上为医疗协议书范本，如有任何疑问，请及时与甲方联系。

篇2

医疗协议书格式

第一部分：标题

医疗协议书

第二部分：协议书编号

协议书编号：（编号）

第三部分：协议双方

甲方（医疗服务提供方）：

名称：

地址：

电话：

乙方（患者或委托方）：

姓名：

性别：

年龄：

身份证号：

联系方式：

第四部分：协议内容

1.甲方承诺向乙方提供以下医疗服务：

（1）诊断与治疗：

（2）康复与护理：

（3）其他医疗服务：

2.乙方应配合甲方完成治疗方案，按时服药，定期复诊。

3.甲方在提供医疗服务过程中，应尊重乙方的隐私，保密乙方的个人信息。

4.甲方应提供详细的治疗方案，告知乙方治疗的费用，获得乙方的同意后方可实施治疗。

5.协议生效日期为（日期），有效期为（时间段）。

第五部分：协议解释与争议

1.本协议的解释权归双方约定的相关法律。

2.若协议内容发生争议，双方应协商解决；协商不成的，可向相关主管部门求助。

第六部分：签署

甲方（盖章）：

（单位名称）

法定代表人/负责人：

签字：

日期：

乙方：

（个人姓名）

签字：

日期：

以上是关于医疗协议书格式的详细内容，希望对大家有所帮助。在签署协议前，双方务必仔细阅读协议内容，确保自己的权益不受损害。祝愿大家在医疗过程中能够得到专业的服务并早日康复！

篇3

医疗协议书格式

一、协议书标题

《医疗协议书》

二、协议书签署方

甲方（医疗机构名称）：___________

乙方（患者姓名）：___________

三、协议书签署日期

本协议书于____年____月____日签署。

四、协议内容

鉴于乙方因疾病需要接受甲方提供的医疗服务，为保证医疗质量与服务效果，特签署本协议，约定以下事项：

1.服务内容：甲方将为乙方提供相应的医疗服务，包括诊断、治疗、护理等。

2.服务费用：乙方应按照甲方规定的收费标准支付相应的医疗费用。

3.服务责任：甲方将竭诚为乙方提供医疗服务，确保医疗质量和服务效果。

4.服务范围：甲方将根据乙方的疾病情况制定治疗方案，乙方应按照医嘱配合治疗。

5.服务时限：甲方将尽快为乙方提供医疗服务，并在治疗过程中不断进行跟踪和评估。

六、协议变更与解除

变更或解除本协议需双方协商