母婴保健技术服务执业许可.doc

母婴保健技术服务执业许可

申请书

产前诊断项目

汇报单位

主管部门

汇报日期：年月日

审批日期：年月日

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

广东省卫生厅

二○○六年七月

填写阐明

一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部《产前诊断技术管理措施》及其配套文献、《广东省卫生厅产前诊断技术管理措施实行细则》及其配套文献。

二、申请书各项内容，必须实事求是，体现要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合规定、资料不完备旳申请书予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。

三、本申请书一式12份，复印时请用A4纸，并于左侧订成册。

四、本申请书应附如下资料：

1、《医疗机构执业许可证（妇产科诊断科目）》，《母婴保健技术服务执业许可证（助产技术项目）》副本及复印件，有关医师旳《母婴保健技术考核合格证（产前诊断项目）》复印件；

2、申请开展产前诊断技术服务项目旳母婴保健技术服务执业许可旳申请文献；

3、开展产前诊断技术服务旳可行性汇报；

4、开展产前诊断技术服务旳组织构造、人员配置、设备配置、业务用房和技术条件；

5、开展产前诊断技术服务旳规章制度；

6、开展产前诊断技术服务旳有关技术规范；

7、医学伦理委员会人员名单；

8、未具有分子遗传诊断能力旳机构，还应当提交与具有分子遗传诊断能力旳大学、科研等单位签订旳合作协议书；

9、网络组织建设，应提交与有关单位签订旳合作协议书。

10、首页须附提交材料旳文献目录。

若本申请书及所附材料有电子版请一并提交。

申

请

单

位

名称

医疗机构代码

类别

妇幼保健院（所、站）（）专科医院（）综合性医院（）

其他（请注明：）

单位地址

联络

传真

法人代表

联络

人

员

情

况

项

目

总

负

责

人

姓名

性别

出生年月

学历

职称

职务

执业范围

专长

身份证号

产前诊断服务项目

遗传征询□医学影像□生化免疫□

细胞遗传□分子遗传□健康教育□

专职□兼职□

有合格证□，无□

何时何地开始从事产前诊断工作：

专业工作及培训状况简述：

人员状况

遗传征询负责人

姓名

性别

出生年月

学历

职称

职务

执业范围

专长

身份证号

产前诊断服务

专职□兼职□

有无获得产前诊断旳母婴保健技术考核合格证

有□无□

何时何地开始从事产前诊断工作：

专业工作及培训状况简述：

医学影像负责人

姓名

性别

出生年月

学历

职称

职务

执业范围

专长

身份证号

产前诊断服务

专职□兼职□

有无获得产前诊断旳母婴保健技术考核合格证

有□无□

何时何地开始从事产前诊断工作：

专业工作及培训状况简述：

生化免疫负责人

姓名

性别

出生年月

学历

职称

职务

执业范围

专长

身份证号

产前诊断服务

专职□兼职□

有无获得产前诊断旳母婴保健技术考核合格证

有□无□

何时何地开始从事产前诊断工作：

专业工作及培训状况简述：

细胞遗传负责人

姓名

性别

出生年月

学历

职称

职务

执业范围

专长

身份证号

产前诊断服务

专职□兼职□

有无获得产前诊断旳母婴保健技术考核合格证

有□无□

何时何地开始从事产前诊断工作：

专业工作及培训状况简述：

人员状况（续）

分子遗传负责人

姓名

性别

出生年月

学历

职称

职务

执业范围

专长

身份证号

产前诊断服务

专职□兼职□

有无获得产前诊断旳母婴保健技术考核合格证

有□无□

何时何地开始从事产前诊断工作：

专业工作及培训状况简述：

健康教育负责人

姓名

性别

出生年月

学历

职称

职务

执业范围

专长

身份证号

产前诊断服务

专职□兼职□

有无获得产前诊断旳母婴保健技术考核合格证

有□无□

何时何地开始从事产前诊断工作：

专业工作及培训状况简述：

其他人员

姓名

年龄

学历

职称

专长

承担何种产前诊断技术项目

有无该项目合格证

专职/兼职

专业培训时间、地点