医疗安全自查报告及整改措施.pdf

医疗安全自查报告及整改措施

医疗安全自查报告及整改措施范文一：

根据县卫生局关于医疗机构医疗质量安全整顿活动的

要求的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。

现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如

下：

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

(一)基础医疗质量管理

1、进一步健全了三级医疗质量控制体系，医疗核心制

度汇编成册下发每位医师，认真组织全体医师进行医疗核心

制度的学习考核，特别是首诊医师负责制、查房制度、疑难

病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制

度、交接班制度等核心制度，考试成绩85分以上。医院质

量控制部门每月全面对核心制度的落实进行督导检查，对发

现的问题进行督促整改，并将检查整改情况进行全院通报，

切实提高了医院的医疗质量。

2、认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相

关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制

度，加强医疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，

医疗质量管理委员会对所有手术医师进行考试考核评审后

授予相应的处方权和手术资格，临床工作中严格执行手术范

1

围。

3、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别

的准确性，特别是针对手术病人，建立围手术期患者安全管

理的相关规范和制度，严格落实手术安全核查，进一步完善

手术关键流程的患者识别，手术室严格执行护士、麻醉师、

手术医师三方核查签字。一年来，业务质量得到很大的提高。

(二)医疗护理文书质量管理

组织全体医师认真学习执行《山东省病历书写基本规

范》2010年版，制定病历书写示例及处罚条例，医院质控科

每月进行一至二次的病历质量检查，对检查存在的问题进行

督促整改，同时进行全院通报，确保规范化书写病历。在架

病历按标准要求书写完成，病房病历按标准及时进行三级评

审。1-11月完成归档病案1626份，甲级病历1593份，甲级

病历率为98%，无丙级病历，合格率100%。严格病历的复印、

调阅制度。落实《处方管理办法》，加强处方规范化管理，

提高处方书写质量，每月质控组随机抽查5天处方，平均合

格率为98%，对不合格的予以督促整改。诊断证明书、门诊

及住院科室的各项基础登记也能够按要求书写，符合质量标

准要求。

(三)医技科室质量管理

1、加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重同

临床一线科室的沟通和交流，辅助科室密切配合临床科室。

2

检验科加强实验室生物安全和质量控制，建立了生物安全管

理制度，认真落实室内质控，注重检测结果的符合率及准确

率的监测，不断增设新项目以满足临床需要。检验科参加的

省内室间质评工作，取得优良成绩，其中有五个项目被评定

为全省一单通。2、成立了临床输血管理委员会，严格执行

医疗机构临床用血管理工作制度，做到输血适应症明确、输

血前检查齐全、输血申请单填写规范、输血记录完整。3、

健全完善了彩超室工作制度、操作规范，严格执行山东省产

前超声检查技术规范。4、加强医疗机构药事管理，推进临

床合理用药。落实处方点评制度，建立并有效实施抗菌药物

分级管理制度。严格麻醉药品管理，采购、储存、发药流程

合理，严格四查十对，年内无差错事故发生。5、放射科管

理到位，规章制度健全，警示标志醒目规范，放射防护和设

备性能检测齐全，放射科医师佩戴个人剂量计，按时进行职

业健康查体和剂量检测，职业健康监护、个人剂量检测、培

训档案健全完善。

(四)护理质量管理

1、认真贯彻落实《护士条例》，实施护理管理工作。加

强基础护理工作，改善护理服务，提高护理质量。加强护理

管理人员管理知识培训，更新管理观念，深入理解新医学模

式下新的护理质量评审标准。护理部制定了严格细致的质量

控制考核体系，坚持每月召开一次护士长例会，组织护理质

3

量委员会成员进行护理质量检查。

2、针对护理人员流动性强，护理队伍年轻的特点，加

大业务知识培训，强化护理质量意识和安全意识，规范化护

理质量标准真正落到实处，贯彻于护理全程工作。在“五

middot;一二”国际护士节庆祝活动中，全院开展了护理