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ICU常用各类评分

一.Braden压疮评分

项目

项目

想

分值

1分

2分

3分

4分

感觉

完全受限

非常受限

轻度受限

未受损害

潮湿

持久潮湿

非常潮湿

偶尔潮湿

很少潮湿

活动

卧床不起

局限于椅

偶尔步行

经常步行

移动

完全不能

严重受限

轻度受限

不受限

营养

非常差

可能不足

适当

良好

摩擦力和剪切力

有问题

有潜在问题

无明显问题

总分

注：评分范围6-24分，轻度危险：15-18分；中度危险13-14分；高度危险：10-12分；

极度危险≦9分。

Braden具体评分方法

分项

评分

感知

机体对压力所引起的不适感的反应能力

完全受限

对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。

非常受限

只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。

3轻度受限

对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。

4没有改变

对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。

潮湿

皮肤处于潮湿状态的程度

持久潮湿

由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。

2非常潮湿

皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每天至少换一次。

偶尔潮湿

每天大概需要额外换一次床单。

很少潮湿

皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。

活动能力

躯体活动的能力

1卧床不起

限制在床上。

2局限于轮椅

行动能力严重受限或没有行走能力。

3偶尔步行

白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。

4经常步行

每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。

移动能力

改变/控制躯体位置的能力

1完全受限

没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。

2严重受限

偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。

3轻度受限

能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。

4不受限

独立完成经常性的大幅度体位改变。

营养

平常的食物摄入模式

1重度营养摄入不足

从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天

2可能营养摄入不足

很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。

3营养摄入适当

可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。

4营养摄入良好

每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。

摩擦和剪切力

1已成为问题

移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。

2有潜在问题

躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。

3无明显问题

能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置

二.Morse跌倒危险因素评估量表

项目

评分标准

MFS分值

近3月有无跌倒史/视觉障碍

无：0有：25

超过一个疾病诊断

无：0有：15

使用助行器具步行

无：0

轮椅、卧床休息、护士帮助：0

拐杖、助步器、手杖：15

依扶家具：30

静脉置管/

接受药物治疗

无：0有：20

步态/移动

正常、轮椅、卧床不能移动：0

虚弱、乏力：10

严重虚弱、步态受损、大于65岁、体位性低血压：20

精神状态

自主行为能力：0

无控制能力：15

总得分

危险程度

MFS分值

措施

低度危险

25

一般措施

中度危险

25—44

标准防止跌倒措施

高度危险

≥45

高危险防止跌倒措施

高危险防止跌倒措施：

除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：

1.在床头卡上做明显标记

2.尽量将患者安置距离护士站较近病房。

3.告知家属应有专人陪护患者。

4.通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗。

5.加强对患者夜间巡视