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三门峡黄河医院神经内科演讲者:冯松一例继发性高血压病例分析
一般情况患者姓名:董某某性别:男年龄:62岁婚姻:已婚住址:河南省三门峡市住院号:。。。。
病例摘要主诉:头懵、头胀4小时余现病史:患者入院前4小时余前突发头懵、头胀,头顶部为主,无头痛、恶心、呕吐,无视物模糊,无意识障碍,无肢体活动障碍等,就诊于三门峡社区医院,测血压示200/110mmHg,口服降压药物治疗后(具体不详),来我院。既往史:既往无高血压、糖尿病、肾病史,无药物过敏史等。个人史:抽烟史30余年,约20根/天,无嗜酒、冶游史。婚育史及家族史无异常。
病例摘要体格检查:T36.6℃,P70次/分,R20次/分,BP180/100mmHg,步入病房,一般查体无明显异常。神经系统查体:神志清,双眼球等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,双眼球向各方向活动自如,四肢肌力5级,四肢肌张力正常。双侧指鼻试验及跟膝胫试验阴性。双侧痛温觉无减退。辅助检查:入院前无辅助检查。
病历特点老年男性,急性起病;既往长期抽烟史。临床以头懵、头胀为主要表现。查体:180/100mmHg,未见神经系统阳性体征。初步诊断:头懵、头胀待查:高血压急症?
入院辅助检查血尿常规、凝血四项、血糖、电解质、肝肾功、血脂、心电图均正常;高血压四项(卧位):醛固酮0.21ng/ml,血管紧张素Ⅰ(卧位37度)30.32ng/ml,血管紧张素Ⅰ(卧位4度)11.71ng/ml,(正常),肾素活性18.61ng/ml,(正常),各项指标明显偏高;高血压四项(立位):醛固酮0.28ng/ml,血管紧张素Ⅰ(立位37度)50.38ng/ml,血管紧张素Ⅰ(立位4度)12.27ng/ml,(正常),肾素活性38.11ng/ml,(正常),各项指标明显偏高;头颅MRI示:双侧额叶皮层、侧脑室、半卵圆中心腔梗。
入院诊疗经过及思路患者入院后仍间断出现头懵、头胀,症状发作时伴血压明显偏高,症状缓解时血压波动在130/80mmHg左右,给予硝苯地平缓释片控制血压,血压不稳定,考虑患者血压阵发性增高,予完善24h动态血压示:监测上午血压基本正常,下午、夜间及凌晨血压明显偏高,平均血压164/86mmHg。患者血压阵发性增高
入院诊疗经过及思路
24h动态血压结果全天平均血压值:164.0/86.7mmHg白天平均血压值:160.6/85.1mmHg正常参考值:135/85mmHg夜间平均血压值:179.9/93.7mmHg正常参考值:120/70mmHg
思考1.患者单侧肾动脉狭窄发病机制是什么?动脉粥样硬化?大动脉炎?纤维肌发育不良?肾动脉狭窄约80%由动脉粥样硬化引起,因患者老年男性,长期抽烟史,考虑动脉粥样硬化可能性大,大动脉炎常见于40岁以下人群,纤维肌发育不良常见于中青年人群,患者入院后诊断明确后,转入心外科,未进一步检查。
思考患者肾动脉狭窄引起继发性高血压依据有哪些?患者既往未规律监测血压,考虑患者高血压突然加速进展,血压阵发性增高,最高达200/120mmHg,符合肾性高血压特点,查双肾彩超示左肾萎缩缩小,双肾相差1.5cm以上,提示缺血性肾病改变,支持诊断;左肾动脉介入,患者平稳在120/80左右,支持。
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