病例讨论PPT课件.pptx

病例讨论1

XXX，男，53岁。以“一周前体检行CT检查发现发现腹膜后肿物”入院。既往疾病史：高血压1年，规律服药，但血压控制情况和用药均不详；否认冠心病和糖尿病史。2

查体：W：53Kg，T：36.3℃，HR：82bpm，BP：145/85mmHg心肺检查未见异常ECG：窦性心律，正常范围心电图。3

CT回报左后下纵膈脊柱旁见一团块状软组织密度影，边缘光整，大小约6.6cm×9.3cm，其内密度不均，左肾及肾上腺受压移位，增强后病灶实质部分明显增强。结论：左下后纵膈占位性病变，神经源性肿瘤可能性大。4

神经源性肿瘤为最常见的原发性后纵隔肿瘤，绝大多数发生于后纵隔脊柱旁沟处。病理上良性占多数，包括神经鞘瘤、神经纤维瘤和节细胞神经瘤，恶性的有恶性神经鞘瘤（神经性肉瘤）、节神经母细胞瘤和交感神经母细胞瘤。较少见的有从副神经节发生的良、恶性嗜铬细胞瘤，能分泌肾上腺素，临床上呈波动较大的高血压。5

实验室检查：血尿常规、醛固酮立卧位、血管紧张素等未见异常。术前诊断：腹膜后肿物。拟在全麻下行：经腹腹膜后肿物切除术。6

入室（8:00）HR：80bpm，BP：140/85mmHg。长托宁0.5mg静注。麻醉诱导（9:15）：苏芬太尼20ug，丙泊酚100mg，顺式阿曲库铵10mg，顺利施行气管内插管，行机械通气。调整通气参数，维持EtCO230～35mmHg。麻醉维持：吸入七氟烷，静注丙泊酚、顺式阿曲库铵。7

手术开始阶段（9:30～10:00）HR：75bpm，BP：120/70mmHg左右。10:00探查腹腔，HR：105bpm，BP：180/100mmHg。应对措施：加深麻醉，但效果不明显，HR：105bpm，BP：160～145/95～85mmHg。8

9:30～11:00手术处于外围探查和尝试游离阶段由于预计出血量很大，在此期间大约输液2000ml。Cvp:13cmH2O。9

11:10～11:50HR：128bpm，BP：185/105mmHg。静脉相继注入亚宁定、艾司洛尔、酚妥拉明，HR：130～135bpm，BP：160～120/90～70mmHg。在此期间手术处于肿瘤游离的关键期，特点是：断肿瘤血管、间断压迫肿瘤。由于隐隐怀疑化学感受器瘤，在此期间继续快速输液，输液约为1000ml。11:30外科医师调整医师组合，准备切瘤，11:40我们提示外科医师减缓切瘤速度。Cvp:10～13cmH2O。10

从麻醉开始到此2:30，共计入液3500ml（含麻醉前入液500ml），累计注入亚宁定10mg，酚妥拉明4mg，艾司洛尔50mg。由于BP最高不过185mmHg，故对诊断化学感受器瘤仍然犹豫。血气1、2、3，提示高血糖，未做处置。事后分析：患者既往没有糖尿病病史，术中没有输入大幅度提升血糖的液体，此时的血糖上升可能为该肿瘤受压后的一种表现。11

血气111:16pH:7.26pCO2:49PO2:101Na+:134K+:3.3Ca++:0.99Glu:17.4Lac:4.5Hct:46HCO3-:22BE:-5.1SO2:97Hb:14312

血气211:42pH:7.31pCO2:35PO2:230Na+:133K+:2.9Ca++:0.89Glu:18.4Lac:5.3Hct:40HCO3-:17.6BE:-8.7SO2:100Hb:12413

血气311:54pH:7.42pCO2:42PO2:193Na+:141K+:2.6Ca++:1.36Glu:15.8Lac:5.5Hct:28HCO3-:17.2BE:2.7SO2:100Hb:8714

11:50BP突然下降，手术医师告知肿瘤已被切除。BP进一步下降，SBP进行性下降到30mmHg。全力输液（四路输液），静脉注射肾上腺素、去甲肾上腺素。12:25，BP：95/55mmHg，HR：95bpm。在此期间暂停手术。血气4。Cvp:5～10cmH2O。15

血气412:07pH:7.38pCO2:38PO2:181Na+:138K+:3.6Ca++:0.93Glu:13.9Lac:5.7Hct:24HCO3-:22.5BE:-2.6SO2:100Hb:7416

12:30BP趋于平稳，继续手术，继续快速输血、输液。血气5、6。11:50～12:20大约输液2500ml，内容为代血浆、晶体液、红细胞和白蛋白。12:30开始静注胰岛素，对应补充KCl。Cvp:10～16cmH2O。17

血气512：31pH:7.4pCO2:37PO2:259Na+:137K+:3.7Ca++:1.05Glu:12.9L