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最新麻疹流行病学调查表

调查表目的

本调查表旨在收集最新的麻疹疫情信息，分析病例数据，评估疫情发展趋势，并制定相应的防控策略。

调查表内容

1.病例基本信息

-姓名：

-年龄：

-性别：

-联系方式：

-住址：

2.病例发病情况

-发病日期：

-症状表现：

-确诊日期：

-确诊依据：

-其他相关病情信息：

3.病例接触史

-是否有接触过确诊麻疹病例：

-是/否

-如果有接触，请提供相关病例的信息：

-姓名：

-确诊日期：

-症状表现：

-是否已隔离：

-是/否

4.病例活动轨迹

-过去14天内，是否有去过疫情高风险地区：

-是/否

-如果有，请提供相关信息：

-地点：

-时间：

-是否住宿：

-是/否

-如果曾经住宿，请提供住宿场所的信息：

-住宿场所：

-住宿期间是否有与其他人接触：

-是/否

5.其他信息或备注

请提供其他与麻疹疫情调查相关的信息或备注。

提交方式

请将填写完整的调查表发送至指定邮箱或提交给相关调查人员。

注意：本调查表将严格保护您的个人隐私，所填写的信息仅用于麻疹流行病学调查分析，不会用于其他商业或非法用途。：本调查表将严格保护您的个人隐私，所填写的信息仅用于麻疹流行病学调查分析，不会用于其他商业或非法用途。

谢谢您的配合！