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真菌的药敏试验进展和前景（完整版）

摘要

随着介入操作和免疫治疗发展、临床医师意识增强和实验室检测能力提

高，侵袭性真菌病（IFD）的发病率和诊断水平均有上升。新的抗真菌药

如泊沙康唑、棘白霉素类上市，给治疗带来更多选择。然而，抗真菌药物

的耐药现象屡有报道。因此，临床对真菌药敏试验的需求日益增加。本期

新版《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第六次

修订版)》（下称原则）增加了真菌药敏试验部分，以期为IFD的治疗提供

参考依据。

正文

随着介入操作和免疫治疗发展、临床医师意识增强和实验室检测能力提

高，侵袭性真菌病（IFD）的发病率和诊断水平均有上升。新的抗真菌药

如泊沙康唑、棘白霉素类上市，给治疗带来更多选择。然而，抗真菌药物

的耐药现象屡有报道。光滑念珠菌在棘白菌素类治疗过程中出现了获得性

耐药，烟曲霉对临床治疗用的三唑类交叉耐药，耐药率达5.8%，令人警

醒。被称为“超级真菌”的耳念珠菌通常多重耐药，其造成的院内感染暴发

成为全球威胁。因此，临床对真菌药敏试验的需求日益增加。本期新版《血

液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第六次修订版）》

（以下简称原则）增加了真菌药敏试验部分，以期为IFD的治疗提供参考

依据［1］。

真菌的药敏试验主要目的在于：（1）提供可重复、可靠的结果指示不同抗

真菌药物的活性；（2）检测结果宜与体内活性一致，有助于预测治疗结果；

（3）检测治疗过程中耐药性的发展；（4）筛选体外有活性的新药。然而，

由于真菌的生长速度慢、形态各异，真菌的药敏试验远较细菌复杂。接种

菌量、孵育时间、孵育温度、培养基类型、终点的判读、人员经验等众多

因素都极大影响检测结果。只有严格限制各种可变因素，标化检测流程，

才能使不同实验室的检测结果具有可比性。为此，美国临床和实验室标准

化协会（CLSI）和欧洲抗菌药物敏感试验委员会（EUCAST）均对真菌药

敏试验的方法学进行了严格限定，将微量肉汤稀释法作为真菌药敏试验的

参考方法，但操作细节不同［2］。EUCAST使用的培养基葡萄糖浓度是

CLSI的10倍，接种菌量较CLSI浓100倍，孵育时间、判读标准也不同。

对真菌药敏结果而言，需要依据临床折点判断其为敏感、中介、耐药或剂

量依赖型敏感，而当无折点时，可以依据流行病学界值（ECV）判定其为

野生型（不含获得性耐药机制）或非野生型（含耐药机制）。很多丝状真

菌，如接合菌如毛霉等，由于缺乏数据［如群体最小抑菌浓度（MIC）分

布、药动学和药效学、临床治疗结局和MIC的关系等］而未建立折点和

ECV，实验室很难做药敏，即使做了药敏，也只能报告MIC值。

2020年，CLSI和EUCAST更新了常用抗真菌药物对酵母菌和曲霉的种特

异性的临床折点或ECV。本期杂志刊登的《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性

真菌病的诊断标准与治疗原则（第六次修订版）》比较了两个机构的折点

和ECV。对于念珠菌属，CLSI和EUCAST的敏感折点主要区别在于棘白

霉素类，后者较前者低2~16倍。需要指出的是，EUCAST在2017年版

本中，米卡芬净对近平滑念珠菌敏感折点为≤0.002mg/L，而今年

EUCAST将此折点改为了≤2mg/L，与CLSI一致。对于曲霉，EUCAST

设置了两性霉素B、4种三唑类对烟曲霉、黄曲霉等5种曲霉的折点，而

CLSI一直为ECV，仅今年开始设置伏立康唑对烟曲霉的折点。希望随着

临床研究数据的不断完善，两家药敏的折点或ECV能够趋于统一。

目前很多实验室尚未开展真菌的药敏试验，也不清楚何时需要进行药敏试

验。和细菌一样，真菌药敏试验也要掌握指征，不是实验室分离的所有真

菌都需要做药敏检测。建议以下情况时，考虑进行药敏试验：（1）从血和

其他无菌部位（如脑脊液、胸水、脑脓肿等）分离出真菌；（2）选取活性

药对预后至关重要时；（3）需要长疗程治疗的感染，如心内膜炎、骨髓炎、

关节炎、植入物感染等；（4）尽管采用有活性药治疗，但疗效不佳或恶化

的感染。对于明确为定植或污染的分离株，不建议进行药敏试验。

临床实验室采用何方法进行药敏试验呢？众所周知，参考方法微量肉汤稀

释法为手工操作、耗时、复杂，不宜在常规实验室开展。而国内获注册证

的商品化检测试剂品