医疗质量计划方案.doc

2023年医疗质量与医疗安全管理和连续改善方案

医疗质量与安全是医院的发展之本，以患者为中心，保障患者安全是医院发展的必然规定。为可以对的、有效地实行《医疗质量管理办法》规定，结合我院实际制订本方案。

一、指导思想

（一）按照《医疗质量管理办法》规定，实行全面质量与安全管理和全程质量控制。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的平常工作，实行动态监控并与科室目的责任制结合，保证质控措施的贯彻。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，不断修订完善。

（三）严格遵守18项医疗质量安全核心制度。强化医疗核心制度监督实行，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到对的的诊疗方案中。

（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系及其职责

管理体系分为两级：医疗质量与安全管理委员会及下设办公室、科室医疗质量与安全管理小组。

（一）医疗质量与安全管理委员会职责

1．在院长领导下负责全院的医疗质量与安全工作。

2．制定医院医疗质量与安全评价标准及医疗质量与安全检查操作程序，指导科室开展医疗质量与安全管理工作，促进医疗安全。

3．开展质量管理活动，每月对医疗制度、医疗质量和医疗安全进行检查、评价、考核，并与经济奖罚、评优评先和职称晋升挂钩。

4．开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量与安全培训会，共同提高医疗质量与安全管理水平。

5．医疗质量与安全管理委员会每季度开一次会议，分析医疗服务质量和医疗安全形势，对存的问题和医疗缺陷商讨对策，并提出整改措施，保证连续改善。

6．加强基础质量建设和环节质量控制，在提高医疗质量的同时努力减少医疗成本，为病人提供安全、优质、高效、便捷、低耗的医疗服务，并对相关质量与安全指标进行分析，促进改

（二）科室医疗质量与安全管理小组职责

科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全管理的第一责任者。科室医疗质量与安全管理小组职责如下：

1．科室质控小组在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理、院感等质量与安全管理工作，对本科室质量进行实时监控。科室出现的质量与安全不良事件或隐患严格按“不良事件报告制度”执行。

2．根据医院质量与安全管理规定，结合本科室的质量管理工作，拟定质控小组年度工作计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促贯彻。

3．质控小组全面排查和梳理质量与安全隐患，查找漏洞、薄弱环节，检查本科诊疗常规、操作规范、规章制度、各级人员岗位职责的贯彻情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情拟定科室工作人员的奖惩，实现连续改善。

4．根据医院下达的质量管理目的，收集、整理和分析科室质控相关指标与数据，并掌握和运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。

5．结合本科室专业特点及发展趋势，按照国家诊疗规范，完善本科室常见疾病诊疗、技术规范、药物使用规范并组织实行，责任到人。及时通报质量管理信息，提高医疗质量，保障患者安全。

6．认真贯彻相关法律法规及各项核心制度，医院质量与安全的相关规定，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的质量与安全意识和质量管理能力。

7．每月由科室主任主持科室质量与安全管理质控活动会议（规定有质控办或职能部门人员或院级领导参与，具体参与人员由质控办邀请决定），将科室质控小组督查活动内容在科室质控会议上通报，分析讨论科室医疗、护理、院感等存在的质量问题及整改措施，评价前期问题的整改善度及效果，制定下月质控计划，并做好记录。

8．科室质控小组活动情况每月上报质控办，由质控办汇总后将存在的问题反馈至医务科、护理部、医院感染科等职能部门督促整改，各相关职能部门将整改成效报质控办。

9．质控小组组长参与每季度医院质量与安全管理委员会会议，会前根据本科室质量与安全的重要问题及整改善度和效果，由参会院领导或相关职能部门点评科室质控质量。

三、医疗质量与安全管理内容

（一）基础医疗质量与安全管理

基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息等方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。

1．制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、技术操作常规；（3）诊疗流程；（4）医疗护理质量考核标准。

2．人力资源管理：按照二级甲等综合医院规定和我院规模，合理设立科室，合理配置人员，做到合理、高效、优质服务，充足调动人员的积极性。

3．服务临床一线：院办公室、医务科、护理部、总务科等职能科室要经常性地进一步一线，服务到临床一线，坚持下送下收。

4．改善服务流程，为病人提供快捷安全服务。病人未解决完或抢救病人未脱离危险，