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有关索赔申请书6篇

索赔申请书篇1

赔偿请求人：_______________

委托代理人：_______________

赔偿请求人因______________________________（赔偿义务机关全称）于

______年______月______日错误做出的.______（司法行为），给自己的合法权

益造成了损害，现请求赔偿。

具体赔偿请求是：_____________________________________________

请求赔偿的事实和理由是：_____________________________________

此致

______（赔偿义务司法机关全称）

赔偿请求人：______

委托代理人：______

____年____月____日

索赔申请书篇2

案件登录号：

申请事项

住院医疗()意外医疗()门诊医疗()住院安心()

死亡()残疾()重疾()其它()

被保险人姓名

性别

年龄

身份证号码

单位名称

职业

事故经过

事故日期

原因

地点

现状

事故是否已通知本公司□是请注明日期：年月日□否

事故经过(申请人详细填写)

事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理□是(请附材料)□否

事故者如身故，是否已检验死因□是(请附材料)□否

目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，□

是□否

若是，请具体说明：

申请人姓名

联系电话

与被保险人关系

□配偶□本人

□父母/子女□监护人

理赔通知送达地址

邮编

如属保险责任，保险金领取方式：1、银行转帐2、委托(单位/个人)3、

自领

开户银行

户名(限申请者本人)

帐号

郑重声明：

1、本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;

2、本人同意任何单位或个人均可向中国平安保险股份有限公司提供与此次

理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);

3、本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;

4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责

任。

申请人签字：

年月日

投保单位证明：

投保单位签章：

年月日

索赔申请书篇3

工程名称：

致：(监理单位)

根据施工合同条款条的规定，由于________________________________的原

因，我方要求索赔金额(大写)_____________________________，请予以批准。

索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位(章)__________

项目经理_____________

日期_____________

索赔申请书篇4

________________：

本人就职于________________________，于××××年××月××日购买了

重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病________份，女职工安康________

份，保障书号码为________________________________。××××年××月

××日经________________________医院确诊初次患，现特提交有关证明资

料，申请领取保障金。

申请人：________________________

身份证号：________________________

××××年××月××日

注意：本申请书需一式叁份

索赔申请书篇5

申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月

工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿

住址：宣威市格宜镇龙泉村委会

电话：

被申请人：宣威市格宜镇张