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保险公司人身损害赔偿费用核定要点指引

2023-04-0920:50

各机构:

目前我省三责案数量激增,且省内法院系统处理此类案件已形成惯例,受害人及被保险人不经理赔程序，直接诉至法院已为常态。此类诉讼实质为理赔工作后置于法庭。三者诉讼案件各项费用审核是此类纠纷重点所在,但诉讼不同于理赔,假设抱着理赔的态度去应付诉讼,将会造成较大损失,故制定该三责诉讼案件各项费用审核指引，望各机构在协作人民法院工作的同时，能对原告要求的赔偿工程比照本指引依法严格审核。

特别留意,该审核方法仅适用于庭审质证不适用正常理赔。一、医疗费

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律假设干问题的解释》〔以下简称“人伤赔偿司法解释”〕第十九条规定：医疗费依据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当担当相应的举证责任。

医疗费的赔偿数额，依据一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但依据医疗证明或者鉴定结论确定必定发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。

核定要点

1、要求受害人供给其受伤治疗相应的治疗清单〔住院病人〕或是处方〔门诊病人〕，病历、诊断证明和医药费用发票原件，发票时间与病历证明记载时间应相符，发票上的姓名应为受害人本人。

2、相关治疗和用药应与交通事故之间有因果关系，与交通事故没有因果关系，针对既往病的治疗和用药，我公司不担当赔偿责任。

3、医疗费的赔偿标准可参考医疗保险的标准确定，按医疗保险标准仍不能确定的，可申请司法鉴定。

4、使用非社保用药或器材的费用，适当扣减。

5、无医院证明自购药品、医疗用具的费用不予赔偿。

6、转院应经原医疗机构同意〔需要原医疗机构的转院证〕且存在正值理由，否则，由此增加的费用不予赔偿。

7、对于后期治疗方案及治疗费用，假设受害人只能供给医生估算的证明，不予

认可。由于该估算并非必定发生的准确数额，医疗手术存在肯定风险，法院如加以认定，客观上使原、被告都面临不确定的风险，赔偿权利人应待实际费用发生之后另行起诉。

8、后续治疗费不包括心理治疗费用。

9、对过高的治疗费、后续治疗费、康复费等费用的必要性和合理性有异议的，可申请司法鉴定。

10、已发生的医疗费用及后续治疗费均不包括任何在美容场所消费的费用。二、误工费

人伤赔偿司法解释其次十条规定：误工费依据受害人的误工时间和收入状况确定。

误工时间依据受害人承受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。

受害人有固定收入的，误工费依据实际削减的收入计算。受害人无固定收入的，依据其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地一样或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。

核定要点

1、定残后无需再支付误工费，只需支付残疾赔偿金。

2、受害人无劳动力量且无劳动收入的，不予赔偿误工费。

3、只赔偿受害人本人的误工费，对护理人员的误工费不予赔偿。对护理人员只赔偿护理费。

4、只担当受害人实际削减的收入，而不是受害人的固定收入。有些受害者受伤后，单位并不扣发或者只是局部扣发收入，特别是受害人发生交通事故属于工伤的状况下。应到受害人单位调查取证。在受害人属于工伤、受害人是军人、公务员的状况之下，大多数受害人的工资不会因交通事故而全部扣减。

5、受害人申报实际削减的固定收入的，不仅要求受害人供给劳动合同及工资领取证明〔超过个人所得税始征起点的，还应供给完税证明〕，或合法经营的登记文件及纳税证明，而且要求受害人供给收入削减的相关证明。

6、医疗机构出具的休假时间明显不合理的，参照公安部公布的《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》确定误工时间，并以此作抗辩。

7、受害人所在单位出具的收入证明与实际收入相差较大，可申请法院向税务机

关或者社保局调查取证。

8、受害人未满16周岁的不予赔偿误工费、满16周岁不到18周岁，假设凭自己的劳动养活自己的，可以赔付误工费。

9、受害人为退休人员的，假设不能供给收入削减证明，不予赔偿误工费。三、护理费

人伤司法解释其次十一条规定：护理费依据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。

护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务酬劳标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。

护理期限应计算至受害人恢复生活自理力量时止。受害人因残疾不能恢复生活自理力量的，可以依据其年龄、安康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。

受害人定残后的