2024年斜桥镇社区卫生服务需求调查表.docx

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2024年斜桥镇社区卫生服务需求调查表

第一篇：斜桥镇社区卫生服务需求调查表

斜桥镇社区卫生服务需求调查表

被调查者住址：年龄：文化程度：职业：

一、您生病后一般去什么地方就诊？

⑴村卫生室⑵镇医院⑶市医院

⑷药店买药治疗⑸未采取措施⑹其它（请注明）

二、您认为现在我镇的医疗卫生服务机构能否方便、满足您平时就诊的需要。⑴能⑵否

三、您对村卫生室人员的业务水平、技术是否放心。

⑴是⑵否

四、您对斜桥医院人员的业务水平、技术是否放心。

⑴能⑵否

五、您是否曾经接受过村卫生室提供的医疗保健服务？

⑴是⑵否

六、您对现在的社区卫生服务满意吗？

⑴满意⑵不满意⑶说不清

如果不满意，最主要原因是什么？

⑴附近没有社区卫生服务机构⑵服务项目少⑶技术水平低

⑷设备条件差台⑸服务态度差⑹药品种类少⑺收费不合理⑻主动服务性差⑼其它

七、您希望社区卫生服务机构为您提供何种医疗卫生或预防保健服务？

八、您参加了何种类型的医疗保险

⑴合作医疗⑵城镇职工医疗⑶商业保险⑷未参加⑸其它（请注明）

九、您知道一般常见病、多发病的预防保健知识吗？

⑴知道⑵知道一点点⑶不知道

十、您对我镇村卫生室或斜桥医院有什么意见或建议

第二篇：街道办事处育龄妇女服务需求调查表

街道办事处育龄妇女服务需求调查表

问卷编号：

姓名学历联系电话职业详细地址：号楼

单元

亲爱的妇女同志们：

你们好！

为提高生殖健康服务工作的质量，我们希望了解您在这方面的一些想法、意见和建议。您的建议对我们服务工作的改善有很大的助益，您所提供的信息，不仅与您自身的利益密切相关，同时也是对计划生育工作的支持与贡献。每一份问卷调查我们都会认真阅读，切实为您解决生活中的问题，谢谢合作！

1、婚姻状况：

A、初婚B、再婚C、离婚D、丧偶

2、您生育过几个孩子个

3、您目前从事何种性质的劳动？

A、农业劳动B、非农业体力劳动C、非农业脑力劳动

D、家务劳动E、未从事任何劳动

4、您目前是否采取避孕措施？

A、采取B、未采取

5、您目前采取哪种避孕措施？

A、口服避孕药B、避孕针C、避孕套

D、外用药E、皮下埋植F、宫内节育器

G、女性绝育H、男性绝育I、其他避孕措施

6、您目前能否方便地获得自己所需要的避孕药具？

A、能B、不能

7、您通过什么途径获得避孕药具？

A、计生人员送药具上门B、到计生发放点免费领取

C、到药具零售点购买

8、您对自己目前采取的避孕措施的副作用或特点了解程度如何？

A、非常了解B、比较了解C、一般了解

D、不太了解E、完全不了解

9、您现在采取的这种避孕措施是由谁决定的？

A、自己B、配偶C、夫妻共同选择

D、其他家庭成员E、专业技术人员

F、计划生育管理人员G、其他人员

10、您希望获得哪些方面的计划生育生殖健康知识？

A、计划生育政策法规B、青春期保健

C、新婚期保健D、优生优育E、避孕节育F、更年期保健G、常见妇科病防治

H、男性生殖保健I、性病/艾滋病防治

J、心理健康K、其他

11、您最希望获得哪方面的计划生