工亡赔偿仲裁申请书范本(标准版) .pdf

工亡赔偿仲裁申请书范本

〔标准合同模板整理版〕

甲方：XXX个人或公司

乙方：XXX个人或公司

签订日期：XXXX年XX月XX日

签订地点：XX省XXX市XXX地

第1页，共4页

工亡赔偿仲裁申请书范本

工亡赔偿_____申请书范文

仲裁申请书

申请人一：黄_________，性别：女，民族：汉族，出生：19_________

年9月21日，身份证号：44182XXXX92100_________，住所：广东

省阳山县青莲镇中XX_________村_________号。

申请人一：邓_________，性别：男，民族：汉族，出生：19_________

年8月21日，身份证号：44182XXXX82100_________，住所：广东

省阳山县青莲镇中XX庙_________村_________号。

申请人一：梁_________，性别：女，民族：汉族，出生：19_________

年10月25日，身份证号：440XXX________，住所：广

东省阳山县青莲镇中XX庙_________村_________号。

被申请人：佛山市XX厂

地址：佛山市南海区里水邓岗北XX四_________路

法定代表人：刘_________

_____请求：

1、请求裁决被申请人支付申请人支付一次性工亡补助金：26955元

_________20=539100元。

2、请求裁决被申请人支付申请人丧葬补助金：3850元/月_________6

元=23100元。

3、请求裁决被申请人支付申请人供养亲属抚恤金：3500元/月

第2页，共4页

_________12_________10年_________30%=126000元。

以上合计：688200元

事实与理由:

邓X是被申请人的生产工人，任硫化工。_________年9月19日晚上，

邓X一人在车间上夜班，次日凌晨4时许，邓X被发现仰卧在一台硫

化机上，头部被压扁，已死亡。

_________年10月17日邓_________的妻子黄_________向南海人社

局申请工伤认定，南海人社局于_________年12月15日作出佛南人

社伤认(_________)09724号工伤认定，认为邓X死亡的#39;情形不

符合《工伤_____条例》第十四条、第十五条的规定，认定邓_________

死亡不属于工伤，黄_________通过行政诉讼，佛山中级人民法院作

出(_________)佛中法行终字第_________号行政判决，判决撤销南海

人社局所作的佛南人社伤认(_________)097_________号工伤认定，

由该局在法定期限内对本案工伤认定申请重新作出处理。南海人社局

重新调查核实，该局于_________年4月3日作出佛南人社伤认

(_________)018_________号工伤认定，认定邓X死亡属工伤。此后，

申请人多次找被申请人协商赔偿事宜，被申请人未赔偿。

申诉人为维护合法权益，依据相关法律法规，特提出申诉，请求贵委

支持申诉人的全部_____请求。

此致

佛山市南海区劳动争议_____委员会

申请人：

第3页，共4页

年月日

第4页，共4页