诊疗方法和病历书写专家讲座.pptxVIP

诊疗方法与病历书写;[学习要求]

1.结合临床实践,培养学生对诊疗综合分析能力,能熟悉症状与体征，现象与本质,共性与个性,局部与个体,主要矛盾与次要矛盾,形态与功效辨证关系.

2.了解诊疗步骤,逐步掌握诊疗过程思维方法独立完成书写格式正确,文字通顺,字体清楚,符合实际病历。;没有正确诊疗，就没有正确治疗。

那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚庸医作风不可仿效。

丰富医学知识，熟练临床技能、正确思维方法。掌握这些方法，能够预防误诊、漏诊、提升诊疗水平。;1.搜集临床资料

①病史（详尽完整病史大约可处理近半数诊疗问题）

②体格检验（全方面、有序、重点、规范、正确）

③试验室检验与辅助检验（基本、必要，意义、时机、敏感性、特异性、安全性及成本效果分析）;2.分析、评价、整理资料得出初步诊疗

分析评价：病史、体格检验、试验室和辅助检验结果及治疗经过真实性、系统性和完整性。

结合：已学理论知识和已往临床经验

归纳：将可能性较大几个疾病排列出来，逐一进行判别和排除，即去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里，总结主要问题，利用医学理论和临床经验深入综合形成印象，就是初步诊疗。;3.确立及修正诊疗

正确认识经常不是一次完成，实践是检验真理惟一标准。初步诊疗是否正确，需要在以后实践中深入验证。疾病是复杂，表现是多样，疾病诊疗还会伴随时间推移而发生改变，需要在以后临床实践中修正和补充。必要时需查阅资料、病例讨论和深入检验或诊疗性治疗，才能得到最终确诊。;;概念：就是医生认识、判断疾病和治疗疾病所用一个逻辑推理方法。诊疗疾病过程中临床思维就是将疾病普通规律应用到判断特定个体所患疾病思维过程。

搜集资料很好不过思维方法不正确，也不能得出正确诊疗。也就是说诊疗是临床医生基本实践活动，就是把调查材料（不论是问诊、体检、还是试验室及辅助检验取得资料）经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑结论。;临床思维两大要素;临床思维几个思维方法;2、依据所发觉诊疗线索和信息去寻找更多诊疗依据。

3、依据病人临床表现去对照疾病诊疗标准和诊疗条件。

4、经验再现，即依据医生临床工作经验来判断疾病方法，但必须和其它思维方法结合应用。;临床思维几个思维方法;临床思维几个思维方法;临床思维中应注意问题;2、主要矛盾与次要矛盾：临床表现复杂，应抓住主要矛盾才能得到正确诊疗。主要矛盾有：反应发病本质，威胁生命矛盾，应抓住主要矛盾兼顾次要矛盾。

3、局部与整体：局部可影响整体，整体也能够表现在局部。

4、共性与个性：不一样疾病能够有相同征象，即共性。这些疾病又有各自特点为个性。经典与不经典：经典是相对，不经典是绝正确。;1、首先考虑常见病与多发病：如右下腹痛病人首先考虑阑尾炎，而不是首先考虑回盲部肿瘤。

2、应考虑当地流行和发生传染病和地方病。

3、“一元论”：尽可能用一个疾病去解释各种临床表现。如病人出现咳嗽，咯血，发烧，淋巴结肿大，纳差，血尿，可用“结核病”解释，而不用“肺炎，肺Ca,上感，肾炎”等多个疾病来解释。

4.首先考虑器质性然后考虑功效性疾病，以免错失良机，误诊误治。

;5.首先考虑能够治疗疾病。

6、实事求是标准：防止片面，主观，牵强附会地下诊疗。??努力寻找诊疗和排除诊疗依据。

7、简化思维程序标准：当疾病表现多样，诊疗不明，尤其是急诊重症时，应抓住重点、关键临床现象，病人才能得到及时恰当治疗。

;病史资料不完整、不准确

观察不细致或检验结果误差较大

先入为主，主观臆断

医学知识不足，缺乏临床经验

表现不经典，诊疗条件不具备

伪病

;1、病因诊疗：能明确提出致病主要原因和说明本质疾病名称（内因：免疫，遗传，代谢等，外因：外伤，感染，中毒，理化，环境原因等）。

如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙种球蛋白缺乏症，血友病等。病因诊疗对疾病发展，转归，预防和治疗有指导意义，因而是最主要临床诊疗。

;2．病了解剖诊疗：对病变部位，性质，组织结构或细胞水平病变均能提出明确结论，如二尖瓣狭窄，肝硬化，胸膜炎，肾小球肾炎等

3．病理生理诊疗：表明疾病引发机体功效改变，如心功效不全，肝，肾功效障碍等。

4．并发症诊疗：系原发疾病发展或是在原发病基础上产生和造成肌体脏器深入损害。

5．伴发病诊疗：系同时存在，与主要诊疗疾病不相关疾病。

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比如：

病因诊疗（分型与分期）：风湿性心脏病

病理形态诊疗（病了解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全

心脏扩大

病理生理诊疗（功效诊疗）：心功效Ⅲ级