What’sNew：创伤骨科最新进展2021.docxVIP

What’sNew：创伤骨科最新进展2021

近2年骨科创伤领域已经发表了大量的论文，我们对2019年-2021年发表的重要研究进行总结，以期给创伤骨科临床医生提供最新的、最高证据等级的学术依据。

01锁骨和肩胛带一些研究评估了移位的锁骨中三分之一骨折的治疗：Amer等学者进行了一项纳入954名移位100%或缩短2cm的锁骨骨折的研究，发现手术治疗相较于保守治疗，发生骨不连和症状性畸形愈合的风险均相对较低。然而，作者称尚不清楚这些发现是否具有临床意义，因为两种治疗方法间二次手术率和功能结果评分没有存在差异（Constant-Murley评分或手臂、肩部和手部残疾DASH评分）。在非手术组中，大约18%的患者发生骨折不愈合需要进行手术治疗；在手术组中，大约16%的患者组因内固定植入物失败、内固定切出、术后感染(术后感染率为5%)等原因需要再次手术。与非手术治疗相比，钢板固定显著降低了骨不连的风险。尽管该研究证实了先前关于锁骨骨折内固定治疗优势的发现，但是需要更多研究骨不连和有症状的畸形愈合的风险因素的信息，以确定哪个特定类型的患者和骨折模式最受益于内固定治疗。

浮动肩，定义为锁骨和同侧肩胛骨颈骨折的组合，目前学界对浮动肩的治疗尚没有达成共识。系统评价纳入了17项研究中对371例浮动肩进行了手术治疗和非手术治疗的结果比较。58%浮动肩接受切开复位内固定治疗(ORIF)，42%浮动肩接收非手术治疗。两组的平均Constant-Murley评分均为优良，移位明显的肩胛颈骨折患者可能受益于手术干预；轻微或无移位的肩胛骨颈骨折无论是非手术治疗或手术治疗都能获得良好结果。然而，该系统系评价没有定义需要复位和手术固定的骨折移位阈值。

02肱骨近端肱骨近端骨折的治疗仍然是学术界争论的问题。DelPhi研究是一项多中心、单盲、随机对照试验(RCT)比较反肩关节置换术和切开复位内固定术（ORIF）治疗老年（65-85岁）肱骨近端移位骨折（OTA/AO分型为B2和C2型），骨折移位是定义为肩关节前后位X线片上外翻45°或内翻30°；在肩胛骨Y位片上成角45°（手臂处于中立位）；或肱骨头相对于干骺端移位50%。这项研究排除肱骨近端骨折合并肩关节脱位和高能量创伤患者，最终纳入124名患者，随访时间为2年。研究结果支持应用反肩关节置换术治疗老年型肱骨近端移位骨折，反肩关节置换术组平均Constant-Murley评分比ORIF组高13.4（68vs54.6）。虽然证据支持反肩关节置换术，仍然需要更多关于长期随访结果和再次手术率的研究数据。

在一项前瞻性、多中心RCT中，研究结果否定了切开复位锁定钢板螺钉系统治疗肱骨近端骨折时，三角肌劈开入路优于三角肌-胸大肌入路。在12个月的随访中，采用经典三角肌-胸大肌入路的患者有比三角肌劈开入路的患者获得更好的功能评分。三角肌劈开入路组报道了更高的并发症发生率（如骨不连、复位丢失、内固定失效，肱骨头坏死），三角肌劈开入路组12例发生并发症，而三角肌-胸大肌入路7例发生并发症，但由于样本量小，差异不显著。

氨甲环酸在骨科手术围手术期中得到广泛应用。在一项RCT中，Cuff等学者纳入了101名肱骨近端骨折手术患者（ORIF或反肩关节置换术），评估接受术前单次剂量静脉注射氨甲环酸的患者（53名患者），对照组则静脉注射相同剂量的生理盐水（48名患者）。该研究排除具有血栓并发症危险因素的患者。研究发现氨甲环酸与较低的术中失血量相关（129毫升vs178毫升；p0.0001)，较少的术后引流量（62毫升vs103毫升；p0.0001），较少的总失血量（188毫升vs280毫升；p0.0001），以及较小的平均术前至术后血红蛋白变化水平（21.5g/dLvs22.6g/dL；p0.0001）相关。氨甲环酸在ORIF和反肩关节置换术中均能够显效。研究中没有患者发生血栓栓塞并发症。没有患者需要输血或出现症状性血肿需要外科手术干预。

03肱骨干在具有里程碑意义的Sarmiento研究之后的40年里，最近的一项RCT的结果显示非手术治疗（功能性支具）移位的肱骨干骨折的效果与进行ORIF的效果相仿，两组之间的DASH评分在随访12月时显示出相仿的结果。然而，两组患者间交叉率很高，功能性支具固定组的44名患者中有13名(30%)随后接受了内固定治疗：8例患者出现骨折不愈合，1例患者出现了骨折复位丢失，1例患者在固定后再次发生骨折，1例患者无法接受骨折导致的疼痛，和1例患者无法接受功能性支具固定。功能性支具组中有11名患者(25%)存在骨折不愈合，内固定手术治疗组的38名患者中有3名(8%)现暂时性桡神经麻痹，因此在考虑外科手术