急、慢性心包积液的处理策略PPT课件.pptx

急、慢性心包积液

的处理策略广州军区广州总医院心血管内科1

病例男性，65岁。反复劳力性胸骨后疼痛1年,加重1周。患者近1年每于上坡、劳累时出现胸骨后紧缩感，放射至左肩部，伴轻度胸闷气短，每次持续约5-10分钟，休息可缓解，未系统诊治。近1周来胸痛频率明显增加，程度加重.既往高血压病史10年，最高200/100mmHg，平素口服降压药物不规律,未监测血压。吸烟30年，每日20支。查体：查体：T36?C，BP160/100mmHg，BMI28.1颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，无干湿罗音；心界无扩大，心率75次/分，律齐，未闻及心脏杂音；双下肢无水肿。2

辅助检查ECG：胸痛发作时3

诊断与治疗1冠心病不稳定性心绞痛心功能2级2高血压3级（极高危)入院后行CAG+PCI术，术中见前降支高度狭窄，植入支架1枚4

术后10h出现烦躁、头昏，冷汗，呕吐数次，胸闷，呼吸加快。查体：血压75/60mmHg,颈静脉怒张，呼吸28次/分，未闻及干湿罗音，心率102次/分，律齐，术后尿量500ml。值班医生给予多巴胺后上述症状无改善，低血压状态无法纠正。5

发生了什么问题？床边心脏超声：前心包少量心包积液心电图：I，aVL,V1-6ST段略上移0.05mv急诊行床边心包穿刺术，引流出血性不凝积液100ml后患者症状显著改善，意识清楚，血压回升至125/70mmHg，呼吸21次/分，未闻及干湿罗音，心率71次/分，律齐。6

心包病理解剖包绕心脏的纤维浆膜囊，分脏壁两层。正常时有10-30ML液体，起润滑作用。正常时超声不能分辨出心包腔，仅显示为明亮的强回声。心包腔在心尖、心前区及膈面范围较大，能容纳较大量的积液。保护作用，限制心脏过分扩张，有助心房充盈。7

心包积液病因结核、病毒、化脓性炎症肿瘤、外伤、甲状腺疾病风湿、尿毒症、SLE急性心梗、心功能不全、介入手术非特异性心包炎。8

超声积液定量等级ML液体宽度部位微量30~502~3MM房室沟少量50~2005MM左室后壁中量200~5005~10MM右室前壁10~20MM左室后壁大量≥500≥15MM右室前壁≥20MM左室后壁9

超声表现心包腔内无回声液性暗区积液内水草状、飘带状光带漂动心包填塞时，右室受压缩小，室壁塌陷，呼吸时相性变化显著。10

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X线表现14

病程分类一、急性心包积液二、慢性心包积液15

一、急性心包积液：心包填塞正常心包腔内可含20~50ml液体，起润滑作用。心包腔内液体量增加称心包积液，一般80～120ml不会引起血液动力学改变。急性情况下液体增加，一旦超过代偿限度（当心包内压力达到约15cm水柱时），将出现血压下降等心包填塞征象。此时，若不降低心包内压力（将血液排出），当心包腔内压力超过上下腔静脉压力时，则发生心脏停跳，病人将会导致死亡。在急性心包积血时，心包短时间内积血150～200ml便足以引起压迫，形成致命的心包填塞。16

心脏功能受损心包积液↑心包腔压力↑心室舒张期充盈障碍静脉回流受阻舒张末期容量↓每搏量↓动脉压↓，冠状A受压冠脉血流↓心肌供血不足心输出量↓血压↓↓17

可致心包填塞的介入治疗1、冠脉介入诊疗2、心内电生理与射频消融3、先心封堵4、瓣膜成形5、起搏器植入急性心包填塞：多发生在术后36小时内。迟发性心包填塞：多发生在术后5天后。18

心包填塞临床表现1、焦虑、烦躁、晕厥、头昏、冷汗、恶心、呕吐2、胸部不适，有时候右侧半卧或前倾位症状减轻3、呼吸困难、呼吸加快4、低血压和脉压低、面色苍白、皮肤湿冷。5、奇脉：吸气时动脉收缩压下降10mmHg或更多，伴有动脉搏动减弱或消失。6、颈静脉怒张，心音遥远、心界扩大19

关于Beck氏征问题急性心包填塞三个典型征象（Beck氏三联征）：静脉压升高、动脉压下降、心音遥远。但有此典型征象者仅占病人的35％～40%。根据血流动力学的变化（机体代偿机理），急性心包填塞时，首先出现静脉压升高（或尿少比动脉压降低更早出现），继而出现动脉压下降。20

心包填塞临床表现7、X线透视下，可见心影扩大，心脏搏动在心影内侧，并搏动减弱，心膈角变钝。积液量25