深圳市道路交通事故社会救助申请表.doc

深圳市道路交通事故社会救助申请表

编号：

深圳市道路交通事故社会救助申请表

申请人：

受害人：

申请人与受害人关系：

申请人联系地址：

申请人联系电话：

填表日期：年月日

深圳市公安局交通警察局制

填表说明

一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

二、代为申请的医疗机构或殡葬服务机构须在名称处加盖公章。

三、申请救助条件：在本市内发生的道路交通事故符合下列情形之一且受害人和加害人无力承担抢救费用或者丧葬费用的，受害人或者近亲属可以依照《深圳市道路交通事故社会救助暂行办法》规定，申请救助基金垫付受害人的抢救费用或者丧葬费用：

（一）受害人的抢救费用超过保险公司交强险责任限额的；

（二）未参加交强险的机动车肇事造成的受害人伤亡的抢救费用或者丧葬费用；

（三）交通肇事逃逸案件中受害人的抢救费用和丧葬费用；

（四）其他无法获得交强险赔偿的情形。

致人重伤或者死亡的交通事故的肇事者逃逸，且受害人及其家属无劳动能力、无生活来源，难以维持正常生活的，受害人或者近亲属可依照《深圳市道路交通事故社会救助暂行办法》规定向深圳市公安局交通警察局申请一次性困难救助。

四、受害人需要救助基金救助，且受害人身份难以确定或者受害人及其近亲属由于特殊困难无法提出救助申请的，医疗机构或者殡葬机构可以代为向深圳市公安局交通警察局提出救助申请。

五、救助申请人以提供伪造的交通事故事实，或者提交虚假资料等手段骗取救助基金垫付的，由市公安交管部门责令其退回所骗取的款额并处以等额的罚款；对涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

六、申请人应当提供的申请材料见附页。

三、申请一次性困难救助应当提供以下材料：

（一）深圳市道路交通事故社会救助申请表；

（二）受害人身份证明；

（三）受害人供养或者抚养直系亲属的户口薄；

（四）交通事故认定书；

（五）负责处理交通事故的公安机关交管部门刑事立案决定书和尚未抓获肇事犯罪嫌疑人的说明；

（六）受害人户籍所在地县级以上劳动能力鉴定机构作出的受害人或者其家属完全丧失劳动能力或者丧失大部分劳动能力的鉴定结论；

（七）受害人户籍所在地乡、镇、街道办事处出具的受害人为该家庭唯一生活来源，因该交通事故致使家庭难以维持正常生活的证明。

以上第（六）、（七）项规定的材料，还需出具受害人户籍所在地县级以上公证部门出具的公证书。