不良事件--除颤仪意外放电-终极版.ppt

不良事件报告

--除颤仪AED模式下自检致误放电事件

根本原因分析;*;患者情况;一、事件经过;模拟图示;标准操作标准;模拟图示;;相关文献;;二、原因分析—5WHY;以下原因为此次事件的根本原因：

1、科室教学管理不标准

无带教老师资质审核规定

带教老师培训不到位

各岗位〔白/夜班责任护士、医嘱班〕带教内容和目标不明确

实习护生平安教育不到位

2、除颤器自检不标准

无警示标识〔使用状态〕

护士培训不到位

除颤器自检操作常规不全面

无AED模式下自检相关规定

;四、改善方案;五、改善方案落实—教学管理;五、改善方案落实—教学管理;五、改善方案落实—教学管理;五、改善方案落实—教学管理;五、改善方案落实—除颤仪自检管理;2、组织科室培训;3、细化除颤器自检操作常规;4、制定AED模式下自检相关规定;六、下一步打算;