原发性高血压(完整)病历.pdfVIP

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入院记录

姓名：XXXXXX职业：农民

性别：男住址：XXXXXX

年龄：60岁病史供述者：本人

婚姻：未婚可靠程度：可靠

民族：汉族入院时间：2012年10月09日10时30分

籍贯：XXXXXXXX记录时间：2012年10月09日13时30分

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主诉：头晕、头胀痛20年，加重伴心悸1天。

现病史：20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力

减退、注意力不集中、睡眠欠佳。激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。在当地医院诊断

为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。1天前晨起出现头晕、头胀

痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片

病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期）

收住院。

患病以来精神尚可，胃纳差，大小便正常。

既往史：“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天

性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史，

无输血史。

个人史：生于重庆铜梁，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好，无吸毒史；未婚。

家族史：父母双亡，死因不详；否认家族、遗传、血液性疾病。

体格检查

T36.5℃P60次/分R22次/分BP150/90mmHg。

发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄

染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌

物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔

粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒

张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正

常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸

膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无

隆起，心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙，心界无扩大，心率60次/分，心律，心音正

常，各心瓣区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在，未见肠型

及蠕动波；肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，无肌卫，无压痛及反跳痛，未

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触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。

脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如，无杵状指、趾；肛

门、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。

辅助检查：窦性心律，正常心电图。

入院诊断：

、原发性高血压1

、高血压性心脏病（代偿期）2

医师签字：

医患沟通记录

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