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ICU主治医师手册——笔记（第八章-医院获得性肺炎与呼吸机

相关性肺炎）

医院获得性肺炎：指患者入院48小时后发生的肺炎，入院时既不

存在、也不处于感染潜伏期。

医院获得性肺炎也包括了两种特殊类型：

1.呼吸机相关性肺炎（VAP）是医院获得性肺炎的一种特殊类型，

指机械通气48小时后发生的肺炎。呼吸机相关性肺炎是患者病死率增

高的独立危险因素。

临床诊断标准：

1）病史：机械通气48h以上，有危险因素。

2）明确的病原感染微生物：X线胸片出现新的浸润阴影或原有浸

润阴影扩大．同时具有下列三项中的两项或两项以上：①体温＞38℃；

②白细胞计数增高或降低；③脓性痰。

（诊断标准强调X线胸片和临床的表现，但二者均不特异。根据

体温、白细胞计数和痰的性质很难区分肺部感染和化脓性气管支气管

炎。)

在机械通气的患者，由于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和其他弥

漫性肺损伤，临床表现更缺乏特异性。研究表明，肺炎在ARDS患者

的急性期非常普遍却常常不被认识。

另外，危重患者肺部出现浸润影应注意同肺不张、ARDS、肺栓塞、

氧中毒及心力衰竭等进行鉴别。

2.卫生保健相关性肺炎，包括下列肺炎病人：①最近90天内住院

超过2天以上者；②居住在护理之家或长期护理机构者；③接受透析

治疗者；④接受家庭输液治疗（抗生素）者；⑤接受过伤口处理者；

⑥家庭成员携带多药耐药菌者。

院内获得性肺炎病原学分布：

呼吸道标本中最常见的是铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌和鲍曼

不动杆菌。

早发性（指入院后48小时到5天内发生的）医院获得性肺炎多是

由敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄

球菌（MSSA）和敏感的肠道革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、肺炎克雷

伯杆菌、变形杆菌和黏质沙雷杆菌）引起的感染。

晚发性（指入院时间大于5天）医院获得性肺炎则很可能是多药

耐药(MDR）细菌所致．包扣铜绿假单胞菌、产超广谱B-内酰胺

（EBSL）的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属;、嗜麦

芽窄食假单胞菌．以及耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌等．免疫抑制患

者还需考虑嗜肺军团菌感染可能。

多药耐药病原菌引起医院获得性肺炎的危险因素有哪些？

引起医院获得性肺炎的病原菌是否为多药耐药细菌，需考虑是否

存在以下危险因素：

①先前90天内接受过抗菌药物治疗；

②本次住院5天以上；

③社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；

④存在卫生保健相关性肺炎危险因素一一最近90天内住院2天以

上、居住在护理之家或扩大护理机构、家庭静脉治疗（包括抗菌药

物）、30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理；家庭成员携带多

药耐药菌；

⑤存在免疫抑制性疾病和（或）在使用免疫抑制剂治疗。

常见的多药耐药革兰阴性杆菌耐药现状

(1）铜绿假单胞菌是医院获得性肺炎中最常见的多药耐药病原菌。

目前敏感率较高为阿米卡星和哌拉西林/三唑巴坦（分别为83%、

81%），但阿米卡星由于耳、肾毒性造成应用范围受限。

有研究表明，外膜孔蛋白D（OprD）的表达减少或丢失是导致铜

绿假单胞菌对亚胶培南耐药的重要机制之一。

2）不动杆菌属（鲍曼不动杆菌等）对大多数抗菌药物，包括氨

基糖苷类、喹诺酮类和广谱的B-内酰胺类抗菌药物都耐药。

亚胺培南对不动杆菌活性最高，超过85%的菌株对碳青酶烯类敏

感，但由于IMP型或OXA型碳青霉烯酶的产生使细菌耐药性增加。

在2005年美国胸科协会和美国感染病协会的医院获得性肺炎指南

中，推荐用多粘菌素素E治疗碳青霉烯耐药的不动杆菌感染。（目前

国内很少）

(3）产超广谱B-内酰胺酶的革兰阴性菌肺炎克雷伯菌和大肠－埃

希菌是常见的产超广谱B-内酰胺酶的细菌。超广谱B-内酰胺酶可以被

克拉维酸、舒巴坦和三唑巴坦所抑制。

(4）产诱导酶细菌治疗药物仅能选择碳青霉烯类和第四代头孢菌

素。

(5）嗜麦芽窄食单胞菌该菌天然产生金属酶，可以水解碳