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医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

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医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

一、指导思想

1.实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立质量管

理体系，明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，

实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

2.以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

3.强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、

会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限

地引导到正确的诊疗方案中。

4.质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，并

制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与

安全管理委员会及医务科、科室医疗质量与安全控制小组二级

管理体系。

1.医院医疗与安全质量管理委员会

医院医疗质量与安全管理委员会由院领导、科室主任及护

士长组成，院长XXX，院长是医疗质量与安全管理工作的第

一责任者。医务科、护理部、院感办等为医院质量与安全管理

职能部门，其职责分述如下：

1.1.全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管

理。

1.2.负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理

的年度工作计划。

1.3.审议医务科制定的有关医疗质量与安全管理的实施措

施。对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、

评价，并提出改进意见。

1.4.对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导

性的意见和改进要求。

1.5.制订医院新技术准入制度，认定医院新技术、新方法

的等级和临床价值，决定对医院新技术、新方法的准入。

1.6.讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事

故等事件的性质、存在问题，提出院内处理意见（涉及的责任

科室或责任人应回避）及整改意见。

1.7.提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要

求，并检查其落实情况。

2.科室医疗质量与安全控制小组

科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任

是科室医疗质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下：

2.1.各科室医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、

护士长和其他相关人员3-5人组成。

2.2.结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病

诊疗常规并组织实施，责任落实到个人。

2.3.定期组织各级人员研究医疗、护理常规，强化质量意

识。

本科室需要收集与医疗质量和安全有关的问题，并提出相

应的整改措施。同时，需要将医疗质量和安全问题反馈给相关

职能部门。

医疗质量和安全管理是医院管理中最基本的一环，包括人

力资源、财务管理、管理制度、环境设施、医疗设备、业务技

术、药品供应、后勤保障和信息管理等方面。为了确保医疗质

量和安全，需要建立健全各项制度，明确工作职责和医疗流程，

并制定医疗质量考核标准。

科室人员的合理设置和安排是人力资源管理的重要内容，

需要充分调动人员的积极性，提高服务质量。医务科、护理部、

办公室、总务科等科室需要深入到临床一线，服务到患者身边，

不断改善服务流程，提高服务效率和质量。

环节质量和安全管理是医疗服务中不可或缺的一环，直接

影响到医疗质量和安全。每个岗位人员都必须自觉履行好自己

的职责，科室质量和安全管理负责人要狠抓落实，加强对医疗

质量和安全关键环节和重点部门的管理，确保医疗服务的质量

和安全。

为了保障医疗质量与安全，需要抓好各个环节的重点和薄

弱环节。首先，要贯彻落实二级行政查房、会诊、病例讨论、

手术审批、转诊转院、分科收治等制度。其次，要做好查对工

作，确保医疗行为符合规范。对于危重疑难病人、围手术期病

人和特殊病人，要进行管理。同时，要抓好临床输血管理，确

保用血安全。急诊急救工作也必须抓好，随时抽查急诊科应急

反应、人员、设备、急救药品等情况。值班制度也需要抓好，

特别是节假日夜班间要进行抽查。病历书写和管理也是关键，

必须及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，

按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回。沟通工作也

很重要，医患沟通和院内上下、科室之间、同事之间的沟通都

需要做好，以确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能

互相协作，确保工作正常运转。还要实施零缺陷管理