ARDS的右室保护性通气策.pptx

重症ARDS右心室功效保护性通气策略邯郸中心医院ICU郭皓-7-14ARDS的右室保护性通气策第1页

Acuterespiratorydistresssyndrome,mechanicalventilation,andrightventricularfunctionCurrentOpinioninCriticalCare(Vol17,pp30-35.)KoceilaBouferracheandAntoineVieillard-BaronARDS的右室保护性通气策第2页

本文重点阐述了ARDS机械通气对右心室功效影响及影响机制，尤其是平台压、PEEP、高碳酸血症及潮气量等对右心室功效影响。并提出一旦并发右心室功效障碍甚至急性肺心病，反过来将严重影响ARDS治疗效果及预后。所以强调ARDS机械通气治疗中必须高度注意右心室功效状。ARDS的右室保护性通气策第3页

序言ARDS、机械通气及右心室功效之间有着亲密联络。因为ARDS患者不但存在肺泡病变，同时也存在肺循环异常，故病程中可伴有右心室功效障碍。正压通气能影响肺循环，进而造成右心室功效异常，尤其在如ARDS特定情况下更易发生。另外，呼吸机参数设置不妥也将影响右心室功效，严重者发生急性肺心病（ACP）。ACP一旦发生，反过来将加重ARDS病情并影响其预后。ARDS的右室保护性通气策第4页

右心室功效障碍ARDS患者病程中常伴有右心室功效障碍，严重者发展为急性肺心病（ACP）。ACP病理改变主要包含右心室扩张及收缩期室间隔存在矛盾运动（Figure1）。前者反应了右心室舒张期容量超负荷，而后者则反应右心室收缩期超负荷。Vieillard-Baron对75例接收保护性机械通气ARDS患者观察发觉，ACP发生率为25%。Monchi等应用右心导管技术，对大量未接收保护性通气ARDS患者观察后发觉右心室功效障碍为造成死亡独立危险原因。ARDS的右室保护性通气策第5页

平台压水平Jardin和Vieillard-Baron经过超声心动图对352例ARDS患者观察发觉，ARDS患者ACP发生率及其对疾病预后影响程度与平台压水平显著相关，当平台压小于27cmH2O，ACP发生率较低（10%-15%），对ARDS病死率影响也很小；而当平台压在27-35cmH2O之间，ACP发生率则靠近于35%，而其对病死率将产生显著影响。ARDS的右室保护性通气策第6页

ARDS发生右心室功效障碍原因病理改变即肺泡损伤造成肺循环障碍、微血栓形成造成肺毛细血管阻塞等。其次与肺血管重构相关，ARDS存在低氧血症和高碳酸血症将介导血管发生重构。血管重构将造成肺小动脉及远端动脉发生肌化（Figure2），引发肺动脉高压及右心室功效障碍。第三种原因则与呼吸机治疗相关。正压通气增加了跨肺压即肺膨胀压，肺膨胀压增加对肺泡毛细血管产生挤压，进而造成右心室功效障碍。跨肺压：肺泡压与胸内压之差。肺扩张和收缩力量。ARDS的右室保护性通气策第7页

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潮气量和平台压对右心室功效影响在肺顺应性基本正常及跨肺压升高不显著情况下，机械通气对血流动力学影响结果主要与造成右心室前负荷降低相关。（Figure3a）。ARDS的右室保护性通气策第9页

但在ARDS，吸气末因为跨肺压显著增加造成肺毛细血管部分或完全塌陷，肺动脉压力增加，使右心室后负荷增加（Figure3b）。机械通气中如潮气量相对稳定，当肺顺应性降低，引发吸气末跨肺压增加，肺动脉压力升高，将发生右室功效障碍；或肺顺应性相对恒定，当潮气量增加时也会使肺动脉压力升高，从而发生右室功效障碍。在任何情况下，平台压部分反应了潮气量和肺顺应性之间相互关系，从而解释了ACP发生和平台压之间显著相关性。ARDS的右室保护性通气策第10页

PEEP对右心室影响当前对ARDS患者最正确PEEP值仍有争议。1975年，Suter等将最正确PEEP定义为最正确呼吸系统顺应性与最正确氧输送相结合，PEEP值靠近于7-8cmH2O。1981年，Jardin等观察到接收机械通气ARDS患者，增加PEEP值至10cmH2O以上时，会出现与右室收缩期超负荷相关进行性心输出量下降、平均动脉压降低以及左室扩张度降低。PEEP值越高，右室后负荷增加越显著，右室射血就越少（(Figure4)）。ARDS的右室保护性通气策第11页

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舒张末期及收缩末期室间隔弯曲半径均降低，提醒室间隔左移（(Figure5a)）。经过左右心室有创压力监测，揭示室间隔左移与左右心室间存在反向压力差相关（(Fig.5b)）。应用PEEP不但增加呼气末跨肺压，潮气量调整不妥还会增加吸气末跨肺压，从而严重影响肺循环。假如PE