外科病历书写规范.pptxVIP

外科病历书写规范;及时性;及时性;准确性

要求字迹清晰，杜绝辨认困难的“草书”。

要求用词准确，尤其是容易混淆时，如患者性别、血型及Ｒｈ、病阴阳性，病变左右侧等。随着电子病历的普及，大量的复制黏贴导致这类错误屡见不鲜，这是病历书写中的低级、严重错误，也是重大的医疗隐患。

是指对病史的采集和整理应有准确而清晰的思路。病历书写要求经治医师将患者提供的“口头语言”转变成恰当的医学专业术语，再以文字的形式记录下来，要规范、完整、准确地描述出疾病的发生、发展过程、诊断和诊疗依据及治疗效果。;规范性;

;二、现病史

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

现病史的起始点和主诉的时间是一致的。

内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

;三、过去史

1.合并的基础疾病，如高血压病，糖尿病等，病史时间，如何治疗，目前情况等。是否在服用影响手术的药物，抗凝药物等。

2.重点是输血史是否输血困难血型、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。

;四、查体

体检要认真仔细进行，全面且有针对性。

常规的一般性检查，生命体征，身高，体重，及其他的全身体检要注意。

⑴神志，四肢末梢循环状态（感染、损伤者应详细描写）。

⑵外科感染：感染部位有无肿块、发红，其范围大小、边界是否清楚，有无压痛和波动感，有无肢体功能障碍；感染伤口有无脓性分泌物，其性质和气味如何，伤口内肉芽组织生长情况，周围皮肤情况，有无捻发音；区域淋巴结有无肿大和压痛；有无全身感染的临床表现。;⑶损伤：部位，伤口形状、大小、深度和污染程度，伤口裸露组织的活力，有无活动出血及异物存留，伤口周围有无淤血、水肿和皮下积气；受伤肢体的功能和血液循环情况，伤后是否经过急救清创等处理。

⑷甲状腺：肿大程度、质地、表面情况、移动度，有无压痛、血管杂音或气管受压征象；颈部淋巴结是???肿大（部位、数目、大小、质地、活动度）。

⑸乳房：两侧乳房和乳头的对称度，肿块部位、大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动，局部皮肤是否凹陷或呈“橘皮样”改变，有无溃疡、分泌物（其性质），乳头有无凹陷和溢液，腋下及锁骨上淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、移动度）。;（6）腹部专科查体

腹部的四诊（视、触、叩、听）检查。

腹部肿块：部位、大小、形状、质地、表面情况，边界、移动度、压痛和搏动，与邻近脏器的关系。

肛门指检:注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况，注意指套有无染血等。

;住院记录要求记录入院时的影像、病理资料，要标明检查时间及医疗机构名称。;六、诊断

诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，要重视第一诊断和重要合并症的书写。

各种症状不能写成第一诊断，如腹部绞痛，高血压，第一诊断应是腹痛待查、高血压病。

死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。

;七、鉴别诊断;八、诊疗计划

制订诊疗计划时，医学生应及时复习相关知识，还应查阅资料，了解最新治疗进展。

同时，诊疗计划中还应包括为明确诊断或判断病情严重程度需进行的检查、会诊。;11.入/出院时间与实际住院天数

入院时间-是指患者实际进入病房的接诊时间；出院时间-是指患者结束治疗或终止治疗离开病房的时间，死亡时间精确到分钟。

首页的入出院时间和实际住院天数应与体温单相一致。

12.门（急）诊诊断

13.出院诊断

1.主要诊断：三最原则-指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。

2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。;

14.入院病情

规范要求：

1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。

2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。

3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。

4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。（一般为并发症或医院感染情况）;15.损伤中毒的外部原因

指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。

16.病