肺栓塞的诊断与治疗及病例分享.pptx

患者杨XX，女，68岁，因“发现右侧乳房肿块4月”于2023年10月27日15:45入院

既往史：既往有高血压病史，口服苯磺酸氨氯地平片。

专科检查：右侧乳房外上象限可扪及一大小约4x2cm包块，质地硬，表面欠光滑，边界欠清楚，右乳头无凹陷，无溢液，皮肤无桔皮样改变。

辅助检查：2023-10-27乳腺+双侧锁骨上淋巴结右侧乳腺结节，BI-RADS4c类。双侧腋窝及锁骨上窝未见肿大淋巴结。;入院后完善检查，于2023-10-30在全麻插管下行右乳癌改良根治术，手术顺利，术后予以补液等对症治疗。;病情变化：于11月01日上午9时突发胸闷、气紧，生命体征不平稳，P：110次/分，R：28次/分，BP：92/70mmHg，SPO285%。

危急值：2023-11-01出现上诉症状后查血凝五项:D-二聚体(D)20.16mg/L。

;其他辅助检查：

2023-11-01双侧下肢深静脉彩超：双侧下肢深静脉未见明显异常。

2023-11-01双侧下肢浅静脉彩超：双侧下肢大隐静脉曲张伴股隐静脉瓣功能不全。

2023-11-01心脏彩超（含心功能、室壁运动）轻度主动脉瓣反流。左室舒张功能减退。

2023-11-01常规心电图（床边）：1.窦性心动过速2.频发房性早搏3.ST-T改变。;经呼吸内科、心内科、重症医学科多学科会诊后，考虑急性肺栓塞可能，随后转入重症医学科监护治疗。;问题：

1、患者出现上诉突发症状的原因？

2、目前诊断：急性心力衰竭？急性肺栓塞？

3、如何治疗？;肺栓塞的诊断与治疗;肺栓塞的概念;肺栓塞的诊治概况;肺血栓栓塞的危险因素;发病原因;肺血栓栓塞的病理和病理生理;栓塞部位的肺血流减少，肺泡死腔增大；肺内血流重新分布，通气/血流比例失调；右心房压升高可引起功能性闭合的卵园孔开放，产生心内右向左分流；神经体液因素可引起支气管痉挛；栓塞部位肺表面活性物质减少；毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血；肺泡萎陷，呼吸面积减少肺顺应性下降，肺体积缩小并可出现肺不张；如累及胸膜可出现胸腔积液。上述因素导致呼吸功能不全，低氧血症，代偿性通气过度（低碳酸血症）或相对性低肺泡通气。;肺血栓栓塞的症状;体征1;DVT症状与体征;疑诊检查;确诊检查;;;;3.肺动脉造影：传统的肺动脉造影仍为诊断PTE的金标准??

4.胸部核磁共振成像:对段以上的肺动脉内血栓的敏感性和特异性均较高。适用于碘造影过敏的患者

;病因检查;肺血栓栓塞的诊断;肺栓塞的诊断;肺栓塞的诊断;肺血栓栓塞的鉴别诊断;急性肺栓塞危险分层的常用指标

;急性肺栓塞危险度分层;;基于危险分层的治疗;肺血栓栓塞的治疗;肺栓塞的治疗;抗凝适应症;抗凝禁忌证;抗凝药物;（4）对大多数中低危肺栓塞患者，可以采用利伐沙班（15mg每天两次，持续治疗3周后改为20mg每天一次），替代胃肠外抗凝序贯VKA治疗（IB）。

（5）对有严重肾功能不全的肺栓塞患者，不推荐DOAC（IIIA）。

（6）对肺栓塞不合并恶性肿瘤，且适合DOAC者，长期（3个月）抗凝可以使用达比加群、利伐沙班（IIB）。

（7）对肺栓塞合并恶性肿瘤者，可以采用LMWH作为长期抗凝药（IIC）。;如何给予抗凝治疗;根据APTT调整普通肝素剂量的方法;华法林;抗凝疗程;（3）对无明显诱因的复发肺栓塞，伴低出血风险者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点）（IB）；伴中度出血风险者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点）（IIB）；伴高出血风险者，推荐3个月抗凝治疗（IIB）。

（4）对肺栓塞伴恶性肿瘤者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点）（对非高危出血者，IB；对高危出血者，IIB）。;溶栓治疗的适应症;溶栓治疗禁忌证;溶栓治疗;我国常用的溶栓药物有尿激酶、阿替普酶（rt-PA）、瑞替普酶（r-PA）。目前我国医院多采用rt-PA，标准剂量100mg，在2小时内静脉滴注。部分研究表明，与标准剂量rt-PA相比，低剂量的有效性和安全性更好，尤其是体重低于65kg、右心功能障碍者获益更多。对于rt-PA剂量，共识推荐50~100mg持续静脉滴注2小时；体重低于65kg者，总剂量不超过1.5mg/kg。;肺栓塞的其他治疗;肺栓塞的治疗;肺栓塞的治疗;肺血栓栓塞的预防;回归病人;;11-01入ICU后行心脏彩超：肺动脉声像图：不排外血栓可能。右室增大。轻度肺动脉高压伴轻中度三尖瓣反流。轻度主动脉瓣反流。左室舒张功能减退。;治疗;治疗效果;thankyou