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行业综合许可申请表（洗浴店）模板

申请单位：

申请人：

联系电话：

填表日期：

洗浴店一业一证申请表

一、基本信息

单位名称

经营场地

省（市/自治区）市（地区/盟/自治州）县（自治县/旗/自治旗/市/区）乡（民族乡/镇/街道）村（路/社区）号

仓库地址

经营场所面积

是否申领纸质执照

□是副本：个

□否

投资总额

邮政编码

经办人姓名

联系方式

经营范围：

二、公司设立登记

法定代表人

姓名

公司类型

￡有限责任公司□股份有限公司

□外资有限责任公司□外资股份有限公司

设立方式

￡发起设立

□募集设立

营业/经营期限

￡长期

□年

法定代表人信息

姓名

国别

职务

￡董事长￡执行董事

□经理

产生方式

身份证号码

联系方式

住所

电子邮箱

身份证正面

身份证背面

拟任法定代表人签字：

年月日

董事、监事、经理信息

姓名____________________国别(地区)___________________身份证件类型_____________________

身份证件号码____________________________职务________________产生方式____________________

（身份证件复、影印件粘贴处）

注：1、“职务”指董事长（执行董事）、董事、经理、监事会主席、监事。上市股份有限公司设置独立董事的应在“职务”栏内注明。

“产生方式”按照章程规定填写，董事、监事一般应为“选举”或“委派”；经理一般应为“聘任”。中外合资（合作）企业应当明确上述人员的委派方。

姓名____________________国别(地区)___________________身份证件类型_____________________

身份证件号码____________________________职务________________产生方式____________________

（身份证件复、影印件粘贴处）

备注事项同上

姓名____________________国别(地区)___________________身份证件类型_____________________

身份证件号码____________________________职务________________产生方式____________________

（身份证件复、影印件粘贴处）

备注事项同上

股东（发起人）、外国投资者出资情况

股东（发起人）、外国投资者

名称或姓名

国别

（地区）

证件类型

证件号码

认缴出资额

实缴出资额

出资（认缴）

时间

出资

方式

出资

比例

联络员信息

姓名

联系方式

电子邮箱

身份证号码

身份证正面

身份证背面

三、个体工商户登记

经营者

姓名

照片粘贴处

身份证号码

住所

联系电话

邮政编码

电子邮箱

政治面貌

文化程度

职业状况

身份证正面

身份证背面

组成形式

￡个人经营□家庭经营

参加经营的家庭成员:姓名：、

身份证号码：、

四、经办人授权委托书

兹委托（经办人姓名、身份证号）办理（单位名称），“洗浴店一业一证”办理相关手续。

经办人身份证正面经办人身份证背面

授权经办人办理该主题的以下关联事项：（在选项前打“√”）

□公司/个体户设立登记□公共场所卫生许可

□在城市建筑物、设施上张挂、张贴宣传品审批

委托权限（限本次委托有效）：（在同意前打“√”）

□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署