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补缴/冲销保险费申报表
申报单位（申报人）：单位代码：
联系人：联系电话：申报时间：
姓名公民身份号码
补缴保险费冲销保险费备注
缴费工资缴费工资
补缴起止时间冲销起止时间
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元元
参
单主
保管
位
部
人
意门
签意
（盖章）（盖章）
见见
名
年月日年月日年月日
广东省社会保险基金管理局制
填表说明：
1、本表由申报人用墨水笔规范填写，须字迹工整，不得涂改。
2、凡申请补缴保险费的人员，单位应提交书面报告，并提供经地税部门稽核等法律途
径认定应补缴的文书原件，同时须加盖公章。
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