水电解质平衡在心力衰竭中的重要作用课件.pptVIP

水电解质平衡在心力衰竭中的重要作用中国医科大学附属盛京医院白小涓2013-07-13天津1

心力衰竭治疗中的难点恶性心律失常稀释性低钠难治性心衰钠水潴留利尿剂水电解质紊乱2

主要内容心力衰竭-钠水潴留的原因nnn利尿剂应用与电解质紊乱纠正低钠血症及电解质紊乱策略3

主要参考文献nn2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailureESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure20124

心力衰竭-钠水潴留的原因心衰早期，RAAS系统激活:n1.循环血液重新分配，2.维持重要器官动脉血压和血流灌注。心衰晚期,RAAS持续及过度激活:1.水钠过度潴留,电解质紊乱,及心律失常.2.外周血管痉挛,使心脏前后负荷增加3.导致心功能进一步恶化，最终形成难治性心力衰竭。n5

心力衰竭-钠水潴留的原因低钠血症-AVP系统(精氨酸加压素argininevasopressin，nAVP):1.RAAS刺激垂体后叶分泌AVP,使肾远曲小管和髓质集合管对水的重吸收增加；2.AgⅡ增加近曲小管钠转运，至远曲小管和集合管钠转运减少。4.RAAS总的效应是体内水和钠的含量均增加，但水的含量增加更明显，造成高容量性稀释性低钠血症。6

心力衰竭-钠水潴留的原因心衰晚期低钠血症-BNP系统:n1.心力衰竭时,RAAS持续恶化，心室容量超负荷及室壁张力改变的刺激，使BNP的表达、分泌和活性增加。2.BNP直接作用于肾小球和集合管，抑制肾素的释放和醛固酮的分泌，增加尿钠和尿液的排泌，使血钠下降，能诱导血容量减少性低钠血症。7

心力衰竭-电解质紊乱原因摄人不足与排泄过多心力衰竭患者因胃肠瘀血，恶心、呕吐，使血清钠、钾排泄过多，造成低钾、低钠血症。nnn心力衰竭时强调限盐，是血钠、钾等电解质摄人不足的重要因素。老年人肾脏储备功能下降，肾小管对钠、钾的重吸收减少。8

主要内容心力衰竭-钠水潴留的原因nnn利尿剂应用与电解质紊乱纠正低钠血症的策略与方法9

心力衰竭的治疗-利尿剂的应用10

利尿起始量(mg)每日常用量(mg)袢利尿塞米a20–400.5–1.05–1040–2401–5布美他尼托拉米b10–202.5252.5–1012.5–1002.5–102.5–5美托拉宗帕胺2.52.5c保利尿d+ACEi/-ACEi/ARB+ACEi/AR-ACEi/ARBARBB螺内/依普利12.5–255050阿米洛利氨苯喋2.52555–1010050A：口服或静脉注射，根据容量状态/体重，剂量可能需要调整，过量可引起肾损害或耳毒性；B：如果估算的肾小球滤过率30mL/min，除了与袢利尿剂联用外，不要用噻嗪类；C：吲哒帕胺是非噻嗪类磺胺类药物；D：盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）即螺内酯/依普利酮总是首选的。阿米洛利和氨苯喋啶不要与MRA联用。McMurrayJJ,AdamopoulosS,AnkerSD,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.EuropeanHeartJournal(2012)33,1787–184711

利尿剂的选择的目：最低而可行的剂量，达到和维持正常的血容量（患者的“干重”）,缓解呼吸困难和水肿，不论EF多少.1.袢利尿剂可产生较强而短时间的利尿作用2.噻嗪类则引起较温和及较长时间的利尿3.对肾功能降低的患者，噻嗪类不太有效4.对HF-REF，袢利尿剂通常优于噻嗪类为了早期检出和治疗病情加重，应当鼓励患者每天自己称体重（醒来后、穿衣前、排泄后、进餐前）和如果体重增加1.5–2.0kg持续2天，则增加利尿剂剂量。McMurrayJJ,AdamopoulosS,AnkerSD,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.EuropeanHeartJournal(2012)33,1787–184712

Stages,PhenotypesandTreatmentofHF13

PharmacologicTreatmentforStageCHFrEF14

PharmacologicalTreatmentforStageCHFrEF(cont.)IIIaIIbIIIDiureticsarerecomm