QCC降低用药错误率护理品管圈幻灯片.pptVIP

目标值设定给药错误次数控制到0.6次/季度。计算方法：目标值=现状值-改善值=现状值-（现状值×改善重点×圈能力）=6-（6×83.3%×80%）严重给药错误次数控制为零，逐步实现给药错误零发生。要因分析其他制度患者人员未执行查对制度护士工作态度懈怠年轻护士、护生业务不熟缺乏经验和指导巡视不足节假日排班不足健康教育不到位上午工作高峰患者及家属不配合有些手写瓶签辨认出错执行口头医嘱未充分执行交接班制度能力人力责任心惯性思维药品执行标准质控质控小组未充分发挥作用缺乏操作细则护患比例医护沟通医生医嘱下达晚输液卡未及时签字巡视不足对策拟定问题原因对策担当剂量错误未执行查对制度就查对制度的落实，对全科护士实行奖惩制度年轻护士、护生业务不熟对实习生及新入职护士进行业务培训，开展业务知识和操作技能训练；缺乏经验和指导对实习生放手不放眼，加强监督指导。惯性思维指导全体人员尤其是年资较高的护士摒弃惯性思维，充分发挥质控小组的作用。遗漏未充分执行交接班制度制订严格的交接班流程人力缺乏（巡视不足）。实现弹性排班制度，在高峰时段或节假日动态增加人手。未执行查对制度严格实施药品发放使用规程对策拟定问题原因对策担当重复给药医嘱差错，医护沟通不足增加护理人员沟通执行口头医嘱就执行口头医嘱，对全科护士实行奖惩制度输液卡未及时签字针对该问题加强监督，实行必要的奖惩措施，发挥质控小组的作用。医生下达医嘱晚及时与医生沟通，争取及早集中下达医嘱，为后续护理工作留出时间。护患沟通不足，健康教育不到位固定管床护士；加强对病人的入院宣教；住院期间加强对病人的健康教育，尤其是药品的药理作用、剂量，使病人发挥积极的监督作用；发挥质控小组的作用。对策实施与检讨对策对策名称对新人进行业务培训和训练主要原因年轻护士、护生业务不熟改善前：由于年轻护士、护生业务不熟，易发生剂量错误、遗漏、重复给药、对象错误等用药错误，出错不能应对。对策内容：分别从六个层面对年轻护士进行培训：重视职业情操培训，培养“慎独”精神；加强专业理论知识培训；重视护理操作技能培训；重视语言沟通技能培训；重视培养服务意识；进行护士礼仪培训。对策实施：负责人：实施时间：2016年1月实施地点：一病区对策处理：经过实施确认，以上措施可行，并将考核结果每月进行汇总和总结。对策效果确认：对策实施与检讨对策对策名称严格实施药品发放使用规程主要原因未执行查对制度改善前：发生剂量错误、遗漏、重复给药、对象错误等用药错误。对策内容：在工作中，强化“三查七对”意识；对有疑问的医嘱，必要时询问医生；配药前认真检查药液质量，例有有效期，瓶体完整性、液体形态是否正常；输液前再次检查液体质量，并核对患者姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。对策实施：负责人：实施时间：2016年1月实施地点：一病区对策处理：经过实施确认，以上措施可行，并将考核结果每月进行汇总和总结。对策效果确认：对策实施与检讨对策对策名称增加护理人员沟通主要原因医嘱差错，医护沟通不足改善前：由于医嘱差错，易发生剂量错误、遗漏、重复给药、对象错误等用药错误。对策内容：1、成立讨论小组，医生、护士定期就出现问题进行讨论，找出改善对策。2、护理人员通过角色扮演等培训形式，提高沟通能力。对策实施：负责人：实施时间：2016年1月实施地点：一病区对策处理：经过实施确认，以上措施可行，并将考核结果每月进行汇总和总结。对策效果确认：效果确认-有形效果项目改善前改善后调查日期2015-1至2015-92015-11至2016-1数据资料6次0次资料来源不良事件（用药错误）调查表现状调查

检查数据汇总（改善后）周期开始时间结束时间不良事件合计剂量错误遗漏重复给药对象错误12015.11.12016.01.3100000合计00000每周期平均次数00000目标达成率?无形成果 项目改善前改善后凝聚力80115学习能力75110合作能力72110沟通能力85109信心75118QC用法72110注：数据为成员评分，12人，每人10分无形成果 标准化*护理在保障医疗安全及医疗质量中起着重要的作用，专业照顾—提供帮