急性心肌梗死指南.pptVIP

3．血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅱb，B）。高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽（Ⅱa，B）。直接PCI时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注（Ⅱb，B）。第30页，本讲稿共49页（二）抗凝治疗1．直接PCI患者静脉推注普通肝素（70～100U/kg），维持活化凝血时间（ACT）250～300s。联合使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素（50～70U/kg），维持ACT200～250s（Ⅰ，B）。或者静脉推注比伐卢定0.75mg/kg，继而1.75mg?kg－1?h－1静脉滴注（合用或不合用替罗非班）（Ⅱa，A），并维持至PCI后3～4h，以减低急性支架血栓形成的风险。出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅱa，B）。使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。磺达肝癸钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作PCI时的抗凝选择（Ⅲ，C）。第31页，本讲稿共49页2．静脉溶栓患者应至少接受48h抗凝治疗（最多8d或至血运重建）（Ⅰ，A）。建议：（1）静脉推注普通肝素4000U，继以1000U/h滴注，维持APTT1.5～2.0倍（约50～70s）（Ⅰ，C）；（2）根据年龄、体质量、肌酐清除率（CrCl）给予依诺肝素。年龄＜75岁的患者，静脉推注30mg，继以每12h皮下注射1mg/kg（前2次最大剂量100mg）（Ⅰ，A）；年龄≥75岁的患者仅需每12h皮下注射0.75mg/kg（前2次最大剂量75mg）。如CrCl＜30ml/min，则不论年龄，每24h皮下注射1mg/kg。（3）静脉推注磺达肝癸钠2.5mg，之后每天皮下注射2.5mg（Ⅰ，B）。如果CrCl＜30ml/min，则不用磺达肝癸钠。第32页，本讲稿共49页3．溶栓后PCI患者可继续静脉应用普通肝素，根据ACT结果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂调整剂量（Ⅰ，C）。对已使用适当剂量依诺肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8h之内，PCI前可不追加剂量，若最后一次皮下注射在8～12h之间，则应静脉注射依诺肝素0.3mg/kg（Ⅰ，B）。4．发病12h内未行再灌注治疗或发病＞12h的患者须尽快给予抗凝治疗，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症（Ⅰ，B）。5．预防血栓栓塞CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗，但须注意出血（Ⅰ，C）。合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理的（Ⅱa，C）。DES后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制INR在2.0～2.5（Ⅱb，C）。出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗（Ⅱa，B）。第33页，本讲稿共49页七、其他药物治疗（一）抗心肌缺血1．β受体阻滞剂有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。无禁忌证的STEMI患者应在发病后24h内常规口服β受体阻滞剂（Ⅰ，B）。建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，2～3d后换用相应剂量的长效控释制剂。以下情况时需暂缓或减量使用β受体阻滞剂：（1）心力衰竭或低心排血量；（2）心原性休克高危患者（年龄＞70岁、收缩压＜120mmHg、窦性心率＞110次/min）；（3）其他相对禁忌证：P-R间期＞0.24s、二度或三度AVB、活动性哮喘或反应性气道疾病。发病早期有β受体阻滞剂使用禁忌证的STEMI患者，应在24h后重新评价并尽早使用（Ⅰ，C）；STEMI合并持续性房颤、心房扑动并出现心绞痛，但血液动力学稳定时，可使用β受体阻滞剂（Ⅰ，C）；STEMI合并顽固性多形性室性心动过速（室速），同时伴交感兴奋电风暴表现者可选择静脉β受体阻滞剂治疗（Ⅰ，B）。第34页，本讲稿共49页2．硝酸酯类静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿（Ⅰ，B）。如患者收缩压＜90mmHg或较基础血压降低＞30%、严重心动过缓（＜50次/min）或心动过速（＞100次/min）、拟诊右心室梗死的STEMI患者不应使用硝酸酯类药物（Ⅲ，C）。静脉滴注硝酸甘油应从低剂量（5～10μg/min）开始，酌情逐