特种设备检测人员申请样表 .docVIP

检验人员申请表：

特种设备检验人员资格申请表

申请编号：档案号：申请日期：

申请项目代号

申请类别

（请勾选）

□初次取证

□取证补考

□免考换证

□考试换证

□换证补考

□延期换证

近期2寸正面免冠彩色照片

申请人姓名

性别

身份证件类型

证件编号

专业

学历

工作单位

执业公示单位

技术职称

相关工作年限

年

移动电话

邮政编码

电子邮箱

通信地址

已持证项目

代号

取证方式

证书有效期

声明及签署

在申请免考换证时，请确认并承诺(抄写)如下内容：

本人申请换证的证书在有效期内，持证周期内累计执业时间达到3年以上，已完成申请换证项目所要求的检验业绩，不存在隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请特种设备检验人员行政许可而被发证机关不予受理或者不予行政许可情形，不存在参加特种设备检验人员资格考试违纪作弊行为，不存在执业公示单位与实际工作单位不一致的情形；未发生依法被吊(撤)销证书以及检验违规行为和责任事故。

本人声明，填写的信息及所提交的资料均合法、真实、有效；本人对填写与承诺的内容负责。

申请人(签字):申请日期：

注：

C-1.申请每个项目时，均应当填写1份申请表。

C-2.申请人通过网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。

C-3.受理机关应当通过全国特种设备公示信息查询平台核对申请人持证信息，通过特种设备检验检测人员执业公示与查询系统对申请人累计执业时间是否满足条件进行核查。

C-4.身份证件类型，是指能够表明本人的有效身份的身份证、军官证(士兵证)、港澳台居住证、护照等。

C-5.已持证项目，应当填写与申请项目相关的证书信息。

无损检测人员申请表：

特种设备检验检测人员考试与证书申请表

申请编号：档案号：申请日期：

申请类别

□取证考试

□审核换证□考试换证

□取证补考□换证补考

□证书申请

(一寸、免冠、正面、白底彩色照片)

申请人姓名

性别

身份证件类型

证件编号

学历

专业

技术职称

工作年限

年

移动电话

通信地址

固定电话

电子邮箱

邮政编码

传真电话

所在地

省市区(县)街道(乡)小区(村、路、巷)楼号

申请种类与项目、级别

种类（注2）

项目名称

项目代号

级别

备注

已持证项目

序号

项目代号

级别

限定范围

证书有效期

1

2

3

申请人声明与委托事项及签署

□本人声明以上填写信息及所提交的资料均真实、有效，并承诺对填写的内容负责；

□同意委托考试机构办理证书申请事宜。

申请人签字：申请日期：

考试机构意见

我机构申明：受申请人委托所提交的申请书和相关见证材料符合特种设备检验

检测人员有关考核规则的有关规定，同意该申请人参加考试(换证)。

考试成绩（换证结果）：□合格□不合格考试机构：(盖章)

审查日期：年月日

注1：本申请表，申请人在网上申请时自动生成；如填报纸质申请时，请按照相应的考核规则规定的人员种类、持证项目填写。

注2：种类分为检验人员、无损检测人员、水(介)质处理检测人员和型式试验人员等。

注3：工作年限是指特种设备相关的检验检测、管理工作的年限。