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工人工伤赔偿协议书通用模板收藏6篇
全文共6篇示例,供读者参考
篇1
工人工伤赔偿协议书通用模板
甲方(雇主):________________(公司名称)地址:
______________电话:______________
乙方(工人):________________(姓名)身份证号:
______________联系方式:______________
鉴于甲方与乙方之间存在一份《劳动合同》,由于工作中发生了工
伤事故,经双方友好协商,特订立本协议如下:
一、工伤事故基本情况
1.工伤发生地点:______________
2.工伤发生时间:______________
3.工伤事故经过:______________
4.工伤部位及诊断结果:______________
二、工伤赔偿责任
1.根据《中华人民共和国劳动法》相关规定,甲方承担对乙方工伤
的经济补偿责任。
2.甲方同意支付乙方由于工伤事故导致的医疗费、住院费、交通
费等相关费用,具体金额为______________元(大写:______________)。
3.甲方同意支付乙方的工伤死亡赔偿金,具体金额为
______________元(大写:______________)。
三、其他约定
1.乙方应积极配合甲方进行工伤认定和赔偿程序,如实提供相关
证明文件。
2.乙方同意在康复后返回工作岗位,如有合理要求,可协商调整
工作岗位。
3.如出现纠纷,双方应友好协商解决;协商不成的,应向劳动仲
裁部门提起仲裁。
4.本协议自双方签字盖章之日起生效,至工伤赔偿事项结束之日
止。
甲方(盖章):乙方(签字):
日期:年月日
本协议一式两份,甲、乙双方各持一份。
注:本协议依据《中华人民共和国劳动法》相关规定制定。如有其
他特殊情况,双方可另行协商约定。
篇2
工人工伤赔偿协议书通用模板
甲方(单位名称):__________
乙方(工伤职工姓名):__________
为明确甲方单位与乙方工伤职工之间工伤赔偿事宜,根据《中华人
民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规,双方协商
一致,达成如下协议:
一、赔偿范围:甲方单位将按照《工伤保险条例》的规定,为乙方
工伤职工提供符合标准的工伤赔偿金,并承担乙方工伤职工的医疗费
用、康复费用及相应的伤残津贴和一次性伤残就业补助。
二、赔偿标准:按照《工伤保险条例》的规定,工伤赔偿金的计算
方式为乙方工伤职工上年度月平均工资乘以工伤致伤程度系数、工伤
津贴比例,得出赔偿金额。
三、赔偿形式:甲方单位将按照规定,通过银行转账的方式将工
伤赔偿金直接打入乙方工伤职工工资卡账户。医疗费用将在乙方出具
相关医药费用凭证后报销。
四、其他协议事项:(双方可根据具体情况自行增删)
1.乙方工伤职工应积极配合甲方单位的医疗安排,按时按量服药,
及时就医。
2.甲方单位将继续支付乙方工伤职工的基本工资及相关福利待遇,
不得违法裁员、降薪、辞退等。
3.如乙方工伤职工需要康复治疗或职业病鉴定等特殊情况,甲方
单位将全力协助安排。
五、协议的生效与变更:本协议自双方签字盖章后生效,经双方
书面协商一致同意方可变更。
六、争议解决:因履行本协议而发生的争议,双方应友好协商解
决;协商不成的,由双方协商选择向有关劳动争议仲裁委员会申诉解
决。
七、本协议一式两份,双方各执一份,自甲方单位法定代表人/授
权代表、乙方工伤职工签字盖章后生效。
甲方(单位名称):____________乙方(工伤职工姓名):
____________
签字日期:______________签字日期:______________
(盖章)
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