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甲方（医疗机构或美容机构）：
【机构名称】
地址：【详细地址】
法定代表人：【法定代表人姓名】
联系电话：【联系电话】
乙方（患方）：
姓名：【患方姓名】
性别：【患方性别】
年龄：【患方年龄】
住址：【患方住址】
联系电话：【患方联系电话】
鉴于：
1.乙方于【具体日期】在甲方处接受美容服务，期间因【具体美容项目】产生纠纷。
2.甲乙双方就纠纷事宜进行了充分沟通和协商，本着公平、公正、合理的原则，经双方同意，特订立本协议。
双方经协商达成如下协议：
一、纠纷事由
1.乙方在甲方处接受美容服务后，对美容效果或服务过程中存在的不满意情况。
2.双方对纠纷的具体原因和责任存在争议。
二、和
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