医保话务中心制度.pptx

医保话务中心制度制作人：XXX时间：20XX年X月

目录第1章简介

第2章医保话务中心的服务职能

第3章医保话务中心的监督职能

第4章医保话务中心的支持职能

第5章医保话务中心的管理问题

第6章总结

01第1章简介

医保话务中心制度简介医保话务中心是指专门负责医保服务、监督和支持的机构，是医保工作的重要组成部分。医保话务中心制度的实施，能够提高医保服务水平，加强医保监督，为人民群众提供更好的医保服务。

医保话务中心的职能在医保服务过程中向参保人提供必要的帮助和支持服务职能对医保服务过程中的违法行为进行监督和管理监督职能为医保服务提供先进的技术和管理支持支持职能

医保话务中心的工作原则确保医保服务及时到位及时性原则0103提高医保服务的便捷性便民性原则02实现医保服务公平、公正公平性原则

医保话务中心制度的背景及意义医保话务中心制度的实施，是我国医保制度发展的重大举措之一。随着人民生活水平的提高，对医疗保障的需求也越来越高，医保话务中心以其便捷、高效的服务，得到了广大群众的认可和好评。

医保话务中心制度遇到的问题医保话务中心工作人员数量不足，普遍存在工作压力大的情况人员问题医保话务中心技术设备落后，需要更新换代技术问题医保话务中心管理不够规范，存在服务质量欠佳的情况管理问题

2018年全国共有1423家医保话务中心

参保人数达到5.5亿2019年全国共有1478家医保话务中心

参保人数达到5.8亿2020年全国共有1523家医保话务中心

参保人数达到6亿医保话务中心的发展状况2017年全国共有1361家医保话务中心

参保人数达到5.2亿

02第2章医保话务中心的服务职能

参保人员服务查询参保人员的医疗保险参保资格参保资格查询办理医保卡，包括初次申领、补办等医保卡办理对参保人员的基本医疗保险费用进行报销申报基本医疗保险报销申报查询医保支付的方式和规定医保支付方式查询

医疗机构服务查询医保政策法规的相关问题医保规定查询处理医疗机构的投诉和申诉事项医疗机构申诉处理查询医保支付的方式和规定医保支付方式查询

疾病管理服务提供对疾病的预防和保健方面的指导和建议疾病预防咨询对疾病进行筛查和检测，以早期发现和治疗疾病筛查针对慢性病患者提供全面的医疗服务和管理慢性病管理

医保政策宣传对医保政策和规定进行宣传医保政策宣传普及医保知识和保险知识医保知识普及解答参保人员对医保政策和规定的疑问医保答疑解惑

医保话务中心服务职能医保话务中心是为了方便参保人员和社会公众，在医疗保险方面提供的一种服务，旨在解决参保人员和医疗机构在医疗保险方面的相关问题。

医保话务中心的服务职能提供参保人员所需服务参保人员服务提供医疗机构所需服务医疗机构服务提供疾病管理方面的服务疾病管理服务对医保政策和规定进行宣传医保政策宣传

医疗机构服务医保规定查询

医疗机构申诉处理

医保支付方式查询疾病管理服务疾病预防咨询

疾病筛查

慢性病管理医保政策宣传医保政策宣传

医保知识普及

医保答疑解惑医保话务中心的服务职能参保人员服务参保资格查询

医保卡办理

基本医疗保险报销申报

医保支付方式查询

参保人员服务查询参保人员的医疗保险参保资格参保资格查询0103对参保人员的基本医疗保险费用进行报销申报基本医疗保险报销申报02办理医保卡，包括初次申领、补办等医保卡办理

医保话务中心的服务职能医保话务中心以方便参保人员和社会公众为宗旨，提供多种服务，涉及参保资格查询、医保卡办理、医疗机构申诉处理、疾病预防咨询、医保政策宣传等方面。

03第3章医保话务中心的监督职能

参保人员资格监督审核身份证、户口簿等证明材料参保人员资格审查核对参保人员的就业、社保及医疗情况等参保资格调查对异常情况进行提示并进行风险等级评估风险提示

医疗机构资质监督定期对医疗机构的资质进行审核和评估医疗机构资质监督发现医疗机构存在不当行为及时制止并追究责任医疗机构违规行为监督通过信用评价体系，对医疗机构的信誉进行评价医疗机构信用评价

医保费用监督对医保费用进行审查，避免不必要的费用支出医保费用审核通过数据监测，发现异常情况及时处理医保费用监测监测市场价格，保障费用合理医疗服务价格监测

医保合规监督对医疗机构及参保人员合规情况进行评估医保合规评估监测医疗服务质量，提高服务水平医疗服务质量监测严厉打击医保诈骗、虚假报销等违法行为医保违法行为打击

医保话务中心医保话务中心是由国家卫生健康委员会管理的一个机构，主要负责医保信息咨询、参保管理、费用审核、医保复议等相关工作。

参保管理参保登记

参保资料管理

参保缴费管理费用管理费用审核

费用核销

费用监控医疗服务管理医疗机构评估

医疗服务质量评估

医疗违规行为处理医保话务中心的职能信息咨询参保政策解释

社保基本知识