医院医保基金监管工作汇报.docx

医院医保基金监管工作汇报

一是建制宗旨、基本原则与《条例》保持一致。我院的制度建设思路是——《条例》是国家行政法规，是管全国的，作为国家三甲公立医院，更应该自觉地带头贯彻执行国家法规。体现在院内制度建设上，理应在建制宗旨、建制原则等重大问题上同国家《条例》保持一致。基于这一思路，?医院的《实施办法》明文提出提高医院医保基金使用效率，加强院内医保基金使用监督管理，保障参保人员及医院利益不受损失为指导思想。以规范医药服务行为，规范医师执业行为，推进健康中国建设，引导依法、合理使用医疗保障基金为基本原则。

二是联系实际制定具体条款，体现国家法制向下延伸。《条例》的全面贯彻执行，需要层层传导责任、动力和压力，一直传导到利益相关各方。其中，定点医疗机构最关键。因为定点医疗机构承担着繁重、复杂的医疗服务任务，既是医保基金使用的最大主体，也是基金损失风险易发频发的主要滋生地。因此，将贯彻执行《条例》的责任、动力和压力传导到定点医疗机构，使之成为医疗机构和医务人员提供医疗服务的行为规范，《条例》的颁布实施才有实际意义。为此，?医院对《条例》中规定的有关定点医疗机构和医务人员的各项条款，本着对人民负责、为落实国法尽责的态度，在《实施办法》中都逐条作出了严格的细化规定，即从严约束医务人员的医疗服务行为，严格禁止违反《条例》规定的行为。对于违法违规行为，一经发现查实，将从严加重处罚。如《实施办法》第二十八条规定：建立医务人员医保信用管理体系。若个别医务人员反复出现违规问题，由主责部门审定后提交医保基金监督管理领导小组和工作小组决策处理。视情节严重程度暂停其医保处方权，并轮转职能部门学习，同时记入医务人员医保不良信用管理体系。由于?医院的《实施办法》既严格又符合本院实际，具有很强的针对性和操作性，全院贯彻落实《实施办法》的自觉性空前提高。自《条例》2021年5月1日起实施至2022年4月底的一年里，医院初步形成了《条例》与《实施办法》一起学、一起用的良好氛围。这说明，《实施办法》发挥了将《条例》延伸到医院和医务人员医疗行为的桥梁和纽带作用，增强了实施《条例》的主人翁责任感，体现出《实施办法》的社会价值。

三是开展多种形式的宣教培训，构建贯彻落实《条例》的良好氛围。《条例》颁布后，?医院不仅及时制定出台了《实施办法》，而且开展了学习和宣传贯彻《条例》和《实施办法》的培训活动，旨在全院形成知《条例》、懂《条例》、用《条例》的良好氛围，使贯彻落实《实施办法》成为全体医务人员的自觉行为。培训采取线上与线下相结合、集体培训与个人自研相结合、诊疗服务实践与对照制度条款相结合、院领导和医保处工作人员进科室宣传与日常解答医务科室提出的疑难问题相结合等方式。多种方式的宣教培训，使《条例》和《实施办法》的宣传学习活动实现了常态化，促进了《条例》和《实施办法》与医疗服务工作的深度融合，收到了相互促进、相得益彰的效果。

开展全程监督检查，实践中规范医疗服务行为

作为一家大型公立三甲综合医院，?**大学人民医院每日门急诊就诊人数众多，2021年全年门急诊量达到278万人次，再加上患者病情复杂，医保基金监管风险点相应增多，监管难度大。但?**大学人民医院始终严格贯彻落实《条例》和与《条例》相配套的《实施办法》。通过开展事前、事中、事后的全程监督检查，确保医疗服务质量和合理使用医保基金。

做足事前监管

医院医保处实施规范化、制度化、精细化的医保基金监督管理工作，全处人员定期组织学习《条例》《实施办法》和医保新政策、新要求。通过集体学习讨论消除疑点，形成共识，提振士气，创新方法，持续做好院内、院外（如对参保人员）医保政策培训和打击欺诈骗保宣传工作。

一是建立医保专管员线上线下双轨并行联动机制。通过专管员微信群、腾讯会议、医院HRP网站等互联网途径，第一时间传达最新医保政策，通报日常监管工作中发现的问题，持续强调实名就医和代开药登记的重要性及其法律意义。线下每月召开医保工作例会，向专管员详细通报各级医保部门最新发现的违规骗保问题和部分欺诈骗保案例，并在会上收集各临床科室的意见和建议。会后，医保处还将会议的重要内容以及科室各项医保考核数据一并发送专管员邮箱，并抄送科室负责人。

医院围绕宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》活动，开展多样化宣传，通过张贴海报、在就诊区播放宣传、发放手册

等形式积极宣传相关内容。

二是开展全员多样化打击欺诈骗保宣传工作。依托互联网平台，对患者和医技护等全体人员实施撒网式的宣教。通过院内显示大屏和门诊楼各层电视屏，对打击欺诈骗保宣传资料在工作时段进行不停歇的循环播放，让患者随时观看。在患者流量大的重点区域张贴打击欺诈骗保宣传海报，还将打击欺诈骗保宣传手册分别放置在门诊大厅各楼层患者候诊区域、各层护士站、门诊办公室和住院部办理业务窗口等明显位置